有无基础疾病的新型冠状病毒肺炎患者首次胸部高分辨率CT表现比较

李运江 叶云峰 宣伟玲 王国伟 吴宝亮 任鲜华 陈祖华 翁婷 侯勤明

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是以新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染而引起发热、乏力、咳嗽等临床症状的急性呼吸系统传染病[1]。该病毒传染性强，受感染发病的患者绝大多数为成人患者，以中老年人居多。胸部CT检查已作为诊断COVID-19的重要方法，由于中老年患者常合并有心脑血管疾病等全身性基础疾病，故其肺部影像学表现存在一定的特征性。本研究通过对比分析有无合并基础疾病的COVID-19患者首次胸部高分辨率CT（HRCT）的影像特点，旨在提高放射科医师对合并基础疾病的COVID-19患者胸部CT影像表现的认识，从而为临床早期处理提供依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2020年1月24日至2月14日杭州市西溪医院经核酸检测确诊且合并基础疾病的COVID-19患者22例（A组），男11例，女11例，年龄42～71（58.7±8.0）岁，其中合并高血压14例，2型糖尿病4例，慢性肝病4例，冠心病1例，恶性肿瘤2例，慢性阻塞性肺疾病4例，脑梗死后遗症1例，白塞病1例，部分患者同时合并上述多种基础疾病。选取本院同时段年龄及性别相仿的无基础疾病COVID-19患者25例（B组），男12例，女13例，年龄45～72（56.5±6.8）岁。纳入标准：（1）诊断标准均符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1]；（2）发病后在本院完成首次胸部HRCT检查；（3）基础疾病包括：心脑血管疾病、内分泌系统疾病（如2型糖尿病）、免疫系统疾病（如白塞病）、慢性肝病、恶性肿瘤史、慢性阻塞性肺疾病等。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者入院后均接受外周血常规+CRP+血清淀粉样蛋白A（SAA）检查，同时进行首次胸部HRCT检查。采用美国GE Revolution Evo CT扫描仪，患者仰卧位，双手高举过头顶，采用头先进，自胸廓入口向肋膈角水平，屏气状态下连续扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流100～350 mA，层间距5 mm，层厚5 mm，高分辨率重建肺窗层厚1.25 mm，扫描时间＜5 s。

1.3 CT图像分析 由2位高年资主治医师单独阅片，并描述每例患者的CT表现：（1）病变分布：左肺（上叶、下叶）、右肺（上叶、中叶、下叶）、双肺；（2）病变位置：累及肺野外周1/3、中央区及同时受累；（3）病变密度：纯磨玻璃影（PGGO）、磨玻璃影（GGO）伴小叶间隔增厚和（或）局灶性实变、纯实变、以实变为主伴GGO；（4）病变形态及大小：1 cm以下小斑片及结节、1 cm≤病灶＜3 cm斑片及结节影、3 cm≤病灶＜5 cm斑片及团片影、病灶大片影且≥5 cm大片影；（5）病灶内有无支气管充气、扩张；（6）肺外表现：有无肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的首诊临床表现及实验室指标的比较 两组患者首诊时均存在肺部影像学表现，其中A组患者重型发生率较B组高，两组间疾病严重程度差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者临床首诊表现主要有发热、干咳、乏力症状，部分有气急表现；以中低热为主，A组患者发热、乏力、气急发生率较B组高，但仅气急发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者白细胞计数及淋巴细胞计数的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A组患者CRP及SAA水平升高占比较B组多，但仅CRP差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的首诊临床表现及实验室指标的比较[例（%）]

2.2 两组患者HRCT检查特征的比较 两组患者均大部分累及双肺，A组患者累及肺叶数较B组多，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；其中两组患者右肺中叶病灶数差异有统计学意义（P＜0.05），其余各肺叶病灶数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者在病灶累及区域均以肺野外1/3为主，占比的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。在病变形态及大小方面，A组患者病灶大片影≥5 cm占比较B组高（P＜0.01）。两组患者肺内病灶密度以GGO伴小叶间隔增厚和（或）局灶性实变为主，部分可出现典型的铺路石征；B组患者纯实变病灶较A组占比高，但病灶均不大；而A组以实变为主伴少许GGO的病灶占比较B组高（P＜0.05）。两组患者支气管充气、扩张的差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均无明显肺门、纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。见表2及图1-4。

图1 63岁男性患者（因发热、乏力1周入院，有恶性肿瘤病史）的高分辨率CT（HRCT）图像（a、b：可见病灶位于肺外带；c：病灶呈大于10 cm片状影；d：显示病灶磨玻璃影伴小叶间隔增厚及局灶性实变，可见铺路石征）

图2 61岁女性患者（因发热5 d、咳嗽10 d入院）的高分辨率CT（HRCT）图像（右肺下叶病灶为磨玻璃影伴小叶间隔增厚，铺路石征）

图3 69岁女性患者（因咳嗽15 d、气急4 d入院，既往高血压、糖尿病、高血脂10余年）的高分辨率CT（HRCT）图像（a：右肺上叶胸膜下病灶以实变为主伴少许磨玻璃影；b：右肺下叶纯实变病灶）

图4 44岁男性患者（因发热1 d入院，慢性乙肝病史）的高分辨率CT（HRCT）图像（两肺散在纯磨玻璃影病灶，其内可见支气管分支局部充气、扩张）

表2 两组患者的HRCT检查特征的比较[例（%）]

2.3 治疗及预后 47例患者均进行常规抗病毒治疗及对应支持治疗，5～11 d后复查胸部HRCT，肺内病灶部分或明显吸收，见图5。A组患者出院19例，平均住院15.6 d；有3例患者病情进展迅速，转为危重症，已转院治疗，见图6。B组患者出院25例，平均住院11.3 d；无病情明显进展患者。

图5 47岁男性患者（因发热9 d入院）的高分辨率CT（HRCT）图像（a：首次HRCT检查，两肺下叶大片炎症；b：出院前HRCT检查，两肺下叶病灶明显吸收，趋于纤维机化）

图6 60岁女性患者（因发热伴咳嗽4 d入院，既往高血压史10余年）的高分辨率CT（HRCT）图像（a：首次HRCT检查，两肺多发炎症；b：治疗2 d后复查，两肺病灶明显进展）

3 讨论

SARS-CoV-2属于β属的冠状病毒，其突变率较高[2]，毒性较强，容易在人与人之间传播[3]。根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1]，目前COVID-19的诊断主要依据流行病学、临床表现、胸部CT检查及病毒核酸检测来综合诊断，由于核酸检测主要依靠于咽拭子采集，具有一定的假阴性，故第五版诊疗方案中将湖北地区疑似患者出现胸部CT特征性表现定为临床诊断COVID-19，由此可见胸部CT影像学表现在COVID-19患者诊断中的价值[4]。本研究通过对比分析发现中老年COVID-19患者，尤其是合并基础疾病的患者，其临床症状及胸部影像学表现较重，预后较差。

3.1 临床表现 两组患者的年龄区间大部分为中老年人，COVID-19患者的首发症状以发热、干咳、乏力多见[1]，对于有基础疾病的患者，其发热、乏力及气急的发生率增高，故首诊时A组患者重型占比较高，疾病临床分期较B组严重，主要是由于这些患者长期慢性病体质，自身免疫系统较弱，对病毒攻击的反应就会比较强[5]。本研究中两组患者白细胞计数基本正常，而淋巴细胞计数多呈下降表现，主要由于病毒攻击免疫系统造成免疫细胞消耗所致；随着炎症风暴的激发，炎症指标CRP及SAA表现出升高的趋势，但有基础疾病的患者，其机体的炎症反应要更重，从而使CRP及SAA水平升高的比例增加，其中CRP反映出的变化更加敏感。

3.2 影像学表现 通过对比研究发现合并有基础疾病的COVID-19患者胸部影像学表现具有一定的特点，胸部CT检查显示合并有基础疾病的COVID-19患者累及肺叶数以及肺内病灶总数较多，且病灶分布在右肺中叶的相对较少，主要由于右肺中叶体积较小，但A组总体病灶数较多，与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05），余各肺叶病灶分布无统计学差异。

COVID-19患者肺内病灶主要位于胸膜下、肺野外1/3，与黄璐等[4]报道一致，其生理学基础尚不明确，可能与病毒沿支气管播散定植的位置有关。病灶主要表现为GGO或GGO伴小叶间隔增厚，典型表现可见铺路石征，部分可出现局灶性实变或较大范围实变，主要由于病毒性肺炎累及肺间质，引起小叶间隔和小叶内间隔的炎症，HRCT检查表现出GGO及铺路石征，当肺泡损伤后，可出现肺泡内出血、水肿和透明膜形成，CT可表现出局灶性实变[6]；随着病情进展，出现弥漫性肺泡损伤[7]时，则表现为大片实变。A组患者由于存在基础疾病，机体的免疫功能相对较弱，炎症反应相对较重，故比较容易出现范围较大的病灶以及大片的实变，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。B组患者纯实变病灶较A组比例高，主要是由于B组的患者中部分肺内存在实性结节灶，但病灶不大，可能与患者发病早期即有肺泡损伤有关。

COVID-19患者肺内病灶很大一部分会出现支气管分支充气、扩张，主要由于病毒是由气道输入，可引起小气道病变，尤其是细支气管及呼吸性细支气管炎症，进而造成气体的局灶性潴留；同时间质性的炎症也会对气道有一定的牵拉作用；两组患者中，A组患者本身合并基础疾病，更容易造成小气道的损伤（P＜0.01）。COVID-19患者发病时为间质性炎症，出现炎性渗出也主要位于肺泡内，因此胸腔积液发生率较低，与陆雪芳等[8]报道基本一致；当病情进展，炎症刺激到胸膜以及部分患者合并其他感染后，炎症可经淋巴系统引流到纵隔，可出现胸腔积液及纵隔淋巴结肿大等肺外表现[9]。

3.3 病情转归 COVID-19患者治疗上主要是抗病毒治疗及对症支持治疗，根据病情可加用激素及氧疗[1]，大部分患者在5～11 d复查胸部HRCT可见肺内病灶部分或明显吸收；由于A组患者合并有基础性疾病，部分患者会出现短期内疾病的迅速进展，病情加重，转为危重症，故合并基础疾病的COVID-19患者病程长，预后会稍差。

综上所述，COVID-19患者胸部HRCT影像学表现肺内病灶多位于胸膜下，病灶以PGGO、GGO伴小叶间隔增厚和（或）局灶性实变为主，患者早期无明显胸腔积液及肺门、纵隔淋巴结肿大等肺外表现，但合并有基础疾病的COVID-19患者在累及肺叶总数、肺内病灶总数及病灶大片影且≥5 cm较无基础疾病的COVID-19患者更多，对应的首诊时临床症状及临床分型相对更重，且更容易进展为危重型患者，提示临床预后可能较差。