BIS监测减轻全麻下鼻内镜手术患者围术期应激反应的作用及机制研究

毛卫亮 潘学文

苏醒期躁动是老年患者全麻苏醒期常见并发症，表现为患者不按指令行动、挣扎、呻吟、哭喊等[1]。苏醒期躁动不仅严重影响患者苏醒期血流动力学稳定，而且有可能造成患者跌落、撞击等外伤，导致不良反应的发生[2-3]。因此，降低患者苏醒期躁动是麻醉管理的重要内容，也是加速康复外科（enhanced recovery after surgrey，ERAS）的重要实现途径。鼻内镜手术作为常见的内镜手术类型[4]，需要更加准确地判断手术刺激并及时调整麻醉深度，这不仅需要考虑手术刺激的大小，而且需要考虑患者对麻醉药物的个体化差异。脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）是目前唯一被明确指出能用于评估患者麻醉镇静状态的重要指标，有研究发现，BIS与患者麻醉深度有密切的相关性[5]。褪黑素是松果体分泌的重要激素，其不仅与患者睡眠的周期性有关，而且褪黑素的分泌紊乱会引起苏醒期躁动的发生[6]。为此，笔者将BIS监测用于减轻全麻下鼻内镜手术患者围术期应激反应，观察患者苏醒期躁动情况与血褪黑素水平的变化，以评价作用效果及机制，现将报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年3月至2019年3月湖州市第一人民医院行鼻内镜手术治疗的患者102例。纳入标准：（1）术前未服用外源性褪黑素；（2）无严重精神系统疾病，如精神分裂症和癫痫等；（3）无急性上呼吸系统感染。排除标准：（1）头面部破损及感染；（2）本身有严重呼吸或者循环系统疾病（如原发性或肺源性心力衰竭）；（3）物质滥用或依赖者；（4）各种原因引起的凝血功能障碍者；（5）因各种原因无法完成本研究包含测评者。按照随机数字表法分为观察组及对照组，各51例。对照组患者中经鼻内镜双侧鼻窦开放术27例，经鼻内镜左侧鼻窦开放术17例，经鼻内镜右侧鼻窦开放术7例。观察组患者中经鼻内镜双侧鼻窦开放术26例，经鼻内镜左侧鼻窦开放术16例，经鼻内镜右侧鼻窦开放术9例。两组患者性别、年龄、体重、手术时间、出血量、补液量等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组患者苏醒时间明显短于对照组（P＜0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者知情并同意本研究。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 两组患者入手术室后均进行常规心电监护，开放静脉通道（包括外周和中心静脉）。确认无误后经静脉通路依次给予丙泊酚2.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.25μg/kg，待肌肉松弛后行气管插管。两组患者麻醉维持采用丙泊酚和瑞芬太尼泵注，血浆浓度分别控制在3.6μg/ml和4.0 ng/ml，具体根据血流动力学指标进行调整。对照组采用常规麻醉方案及监护措施，麻醉深度根据血压以及心率进行调整（心率控制在50～100次/min，血压控制在术前基础血压的20%）。观察组在对照组的基础上进行BIS监测，根据BIS值调节镇静深度，并维持BIS在40～60，镇痛深度根据血压以及心率进行调整（心率控制在50～100次/min，血压控制在术前基础血压的20%）。若血压升高、心率增加，则考虑镇痛不足，追加瑞芬太尼（血浆浓度增加0.5 ng/ml）剂量。当患者血压降低，则及时降低镇痛深度（瑞芬太尼血浆浓度减少0.5 ng/ml），若此时BIS值高于55，且血压未见升高，则给予去氧肾上腺素以维持血压。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者一般资料（包括年龄、性别、体重、手术时间、出血量、补液量等），术前、术毕、拔管后3 h的血皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平，术前、术毕、拔管后1 h的血褪黑素水平，睁眼时、拔管时、拔管后30 min的苏醒期Ricker镇静-躁动评分（Ricker sedation agitation score，SAS）。实验室检查：抽取患者肘前正中静脉血5 ml保存于试剂管后送检。皮质醇采用化学发光法测定，血管紧张素Ⅱ采用酶联免疫吸附法测定，褪黑素采用ELISA法检测。以上试剂盒及试剂均购自上海岚派生物技术有限公司。苏醒期躁动评价标准参考SAS评分[7]：7分为危险躁动，6分为非常躁动，5分为躁动，4分为安静合作，3分为镇静，2分为非常镇静，1分为不能唤醒。

2 结果

2.1 两组患者手术前后皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平的比较 两组患者手术前后皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者术毕的皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平均较术前升高（均P＜0.05），拔管后3 h较术毕降低（均P＜0.05），对照组患者术毕、拔管后3 h的皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平均高于观察组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平的比较

2.2 两组患者手术前后褪黑素水平的比较 两组患者手术前后褪黑素水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者术前褪黑素水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），拔管后1 h褪黑素水平较术毕时明显降低（P＜0.05），观察组术毕、拔管后1 h褪黑素水平高于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后褪黑素水平的比较（pg/m l）

2.3 两组患者苏醒期SAS评分的比较 两组患者睁眼时、拔管时、拔管后30 min SAS评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者SAS评分拔管时较睁眼时升高（P＜0.05），拔管后30 min较拔管时降低（P＜0.05），观察组患者睁眼时、拔管时SAS评分均低于对照组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者苏醒期SAS评分的比较（分）

3 讨论

鼻内镜手术是临床常见的内镜手术，相对于腹腔镜等手术，鼻内镜手术具有手术时间短，手术刺激变化快的特点[8]。因此，在麻醉管理上可能存在以下问题：（1）由于手术时间短，若不能准确把握麻醉深度以及药物剂量，容易发生麻醉药物蓄积，导致苏醒期相关并发症的发生[9]；（2）由于手术部位在头面部，手术刺激更易引起患者交感神经的兴奋，造成手术应激反应的发生；（3）鼻内镜手术鼻腔口腔等容易残留冲洗液以及术野的渗血，需要及时清除，同时准确判断患者自主反射的恢复，并严格掌握拔管指征[10]；（4）需要提供适当麻醉深度确保患者苏醒期血流动力学平稳，防止苏醒期躁动及躁动引起的创面出血。因此，如何快速准确判断患者的麻醉深度，并及时作出调整是鼻内镜手术麻醉管理的重要内容。

褪黑素是松果体分泌的重要激素，对于人体睡眠具有重要的调节功能。正常情况下其分泌具有规律的周期性，但在手术、创伤、刺激等作用下，褪黑素分泌周期可能受到影响，导致其血清浓度产生显著波动。有研究发现褪黑素在患者应激反应以及躁动方面具有重要意义[11]。

随着ERAS的不断深入人心，麻醉管理已经不仅仅局限于术中氧饱和度以及血压的稳定，术中应激反应的抑制也逐渐引起重视。手术刺激激活了交感-肾上腺髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统，以增加机体分泌儿茶酚胺。虽然应激反应在日常生活中对人具有一定的保护作用，但是术中机体过度应激会导致多种不良反应，如影响伤口愈合、影响血流动力学稳定、降低术后免疫力等。为此，本研究将皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平纳入本研究评价指标中[12]。

本研究发现，观察组患者苏醒时间明显短于对照组（P＜0.05），说明BIS监测能有效缩短患者苏醒时间，Liu等[13]研究发现BIS监测能有效减少围术期患者的麻醉深度不当引起的血流动力学波动，可能与BIS监测指导麻醉医生提供有效的麻醉深度，减少了不必要的术中用药以及麻醉药物的蓄积有关。两组患者手术前后皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），术毕的皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平均升高（均P＜0.05），拔管后较术毕降低（P＜0.05），但对照组患者术毕、拔管后3 h皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平均高于观察组（均P＜0.05），说明BIS监测能有效改善鼻内镜患者围术期应激反应，Khezri等[14]研究发现BIS监测能提高患者术中应激反应的控制，可能与BIS监测能有效快速反映患者手术刺激与麻醉深度的平衡有关，而这有效的抑制了交感-肾上腺髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活。两组患者手术前后褪黑素水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），拔管后1 h褪黑素水平较术毕时降低（P＜0.05），观察组患者术毕、拔管后1 h褪黑素水平均高于对照组（均P＜0.05）；两组患者睁眼时、拔管时、拔管后30 min SAS评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者拔管时SAS评分升高（P＜0.05），拔管后30 min SAS评分较拔管时降低（P＜0.05），观察组患者睁眼时、拔管时SAS评分低于对照组（P＜0.05），说明BIS监测能有效改善鼻内镜手术患者SAS评分，这可能与减少了褪黑素水平的降低有关，孙洁琼等[15]也在研究中发现，褪黑素与全麻患者苏醒期躁动的发生有一定的相关性。

综上所述，BIS监测能有效降低鼻内镜手术患者应激反应，减少术后烦躁的发生率，可能与减少对褪黑素分泌的抑制有关，值得临床推广。