两种序贯治疗方法在急性左心功能不全患者拔管后的疗效比较

郭俊 漆红

急性左心功能不全是由于左心心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征[1]。该病严重危及患者的生命安全，是临床常见急危重症之一，常需机械通气治疗[2]。而停止有创机械通气拔除气管导管后选择何种通气方式进行有效的序贯治疗，目前尚无定论。传统的无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）是指无需气管插管或气管切开，通过口鼻面罩或全面罩给予机械辅助通气，虽然可以降低死腔通气、呼吸肌做功，改善氧耗、氧和及CO2潴留，但是由于其易造成患者幽闭感、腹胀、面部压疮和口干等，限制了其在临床中的应用。经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是通过高流量鼻塞为患者提供可以调控并相对恒定的吸氧浓度（21%～100%）、温度（31～37℃）和100%相对湿度的高流量（8～80 L/min）吸入气体的治疗方式，有稳定的供氧效应、呼气末正压效应、主动湿化效应和死腔冲刷效应，作为一种舒适度更高、气道湿化更好的序贯通气方法，已越来越多地应用于危重患者[3]。笔者分别将HFNC和NPPV用于急性左心功能不全患者停止有创机械通气拔除气管导管后序贯通气治疗中，比较两种序贯通气方式的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择华中科技大学协和江北医院重症医学科2017年11月至2018年11月收治的急性左心功能不全患者80例。纳入标准：（1）急性左心功能不全患者，符合《2016年心脏欧洲病学会急性心力衰竭指南解读》[4]诊断标准，病因包括冠心病、高血压急症和老年性心瓣膜病等；（2）有创机械通气时间＞48 h；（3）拔管后使用常规鼻导管吸氧存在低氧血症（PaO2＜60 mmHg），需进行HFNC或NPPV序贯通气治疗；（4）治疗中出现了呼吸困难等相关症状。排除标准：（1）不适合NPPV，如昏迷、肺大疱、面部畸形或创伤、近期行食管或胃部手术、无力咳痰等；（2）存在扩张性心肌病；（3）存在严重主动脉瓣反流；（4）连续使用HFNC或NPPV时间＜48 h。按照随机数字表法分为停止有创机械通气拔除气管导管后使用HFNC的研究组和NPPV的对照组，每组40例。研究组男21例，女19例，年龄48～70（62.5±5.4）岁；发病时间4～8.5（6.5±1.5）d；冠心病12例，高血压急症18例，老年性心瓣膜病10例，入院时平均氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）为（8 356.18±136.15）pg/ml。对照组男22例，女18例，年龄50～70（61.2±6.5）岁；发病时间4～8（6.5±1.0）d；冠心病11例，高血压急症19例，老年性心瓣膜病10例，入院时平均NT-proBNP为（8 218.19±125.24）pg/ml。两组患者性别、年龄、病程、基础疾病、NT-proBNP等资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意。

1.2 方法 所有患者治疗过程中，除针对原发病治疗及使用利尿药物、扩血管药物、正性肌力药物、血压偏低者给予去甲肾上腺素升压外，均给予有创机械通气（呼吸机为迈瑞SV300）。根据《机械通气临床应用指南》[5]，PaO2＞60 mmHg或者血氧饱和度（SaO2）＞90%为机械通气改善氧合的基本目标。当患者病情好转符合停止有创机械通气拔除气管导管指征时，拔管后予序贯通气治疗。如符合再次气管插管指征，则再次行气管插管。根据《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》[6]，HFNC维持脉搏血氧饱和度（SpO2）≥92%，治疗时间至少2 d，心功能不全控制后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量＜20 L/min，且吸氧浓度（FiO2）＜0.3，然后转为标准氧疗。根据《无创正压通气急诊临床实践专家共识（2018）》[7]，NPPV维持SpO2≥92%，治疗时间至少2 d，心功能不全控制后逐渐降低NPPV参数，如果达到以下标准即可考虑撤离NPPV：FiO2＜0.4，压力支持＜12 cmH2O，呼吸频率＜12次/min，然后转为标准氧疗。研究组在常规治疗及护理基础上拔管后应用HFNC（具有氧疗功能的迈瑞SV300呼吸机），调节氧流量40～60 L/min，吸入氧浓度为25%～45%。对照组：在常规治疗及护理基础上拔管后给予NPPV（鱼跃无创呼吸机），S/T模式，工作参数设定：FiO20.25～0.45，呼吸频率15～20次/min，吸气压力（IPAP）10～18 cmH2O，呼气压力（EPAP）4～6 cmH2O。

1.3 观察指标 应用罗氏血气分析仪检测两组患者拔管后2、6、24 h的PaO2、PaCO2、pH值、乳酸值、氧合指数等指标，采用迈瑞M12监护仪监测两组患者的心率及呼吸频率。同时用迈瑞M7彩色超声仪测定入院时及拔管后48 h心尖四腔心切面左心室舒张末容积指数（LVEDVI）、左心室射血分数（LVEF）和主动脉血流速度时间积分（AVTI）。记录两组患者治疗结束时终点事件/合并症，如谵妄、腹胀、再插管发生率和拔管后ICU停留时间。

2 结果

2.1 两组患者拔管后呼吸循环指标的变化和比较 在拔管后2、6、24 h，两组患者的PaO2、PaCO2、pH值及乳酸值等指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；研究组氧合指数明显高于对照组，心率和呼吸频率更接近于正常值，明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者拔管后呼吸循环指标的变化和比较

两组患者在入院时LVEDVI、LVEF、AVTI数值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；拔管后48 h，研究组LVEDVI、LVEF、AVTI数值均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者入院时及拔管后48 h L V E D V I、L V EF、A V T I的比较

2.2 两组患者终点事件/合并症发生情况的比较 研究组谵妄和腹胀发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者再插管发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组拔管后ICU停留时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者终点事件/合并症发生情况的比较

3 讨论

急性心力衰竭是一种临床综合征，同时也是临床常见的一种危急重症，通常需要机械通气给氧治疗，以维持患者气道通畅、改善患者呼吸通气和氧合，防止机体出现缺氧和CO2蓄积现象。而拔管后选择何种序贯治疗方式是目前的研究热点。本研究结果显示，与NPPV相比，急性左心功能不全患者停止有创机械通气拔管后应用HFNC序贯治疗不仅可以有效改善氧合，还可以改善心率、呼吸频率和心功能，并降低谵妄和腹胀发生率，同时缩短ICU停留时间，是一种较为理想的序贯通气策略，有利于提高急性左心功能不全患者脱机成功率，为此类患者提供可能更优化的治疗方式。

对急性左心功能不全患者的LVEDVI、LVEF、AVTI，以及拔管前后的PaO2、PaCO2、pH值、乳酸值、氧合指数、心率和呼吸频率等指标联合分析，能够判断患者机体有无缺氧和CO2蓄积、器官灌注水平和心功能状况，为选择经鼻高流量吸氧装置提供基础条件。左心室舒张末期容积增加，会导致左心室舒张末期压力（前负荷）增加，继而会导致左心房压力增加，肺静脉压力增加，引起肺淤血，发生呼吸困难。左心室的正常收缩，才能完成心脏泵血的基本功能，以满足人体所需。超声心动图检查对左心室收缩功能可以进行定性和定量评价，包括左心室整体收缩功能及局部收缩功能。超声速度时间积分能评价患者心肌的收缩功能，目前证据级别最高且应用最广泛的评估容量反应性的检查方法也是超声检查AVTI的变化，能够评估容量负荷，指导液体治疗，评估拔管后出现心源性肺水肿，需要再次插管的可能性。

NPPV在急性左心功能不全停止有创机械通气拔管后应用较为广泛，是治疗急性左心功能不全患者的常用方法。HFNC作为一种无创呼吸支持的形式，能迅速地改善氧合，其临床价值得到肯定[8]。

HFNC的主要病理生理机制为给予呼气末正压通气、气道加温加湿、减少鼻咽部死腔、促进气道纤毛运动以及减少呼吸做功，提高舒适性，与NPPV相比，可以明显降低患者鼻、口、咽喉的干燥评分，有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，且不需要人机配合和吸呼切换，患者的舒适度高，并有利于患者咳痰和气道保护，可降低下呼吸道感染的发生率[9-13]。急性心功能不全患者拔管后充分氧疗可以降低呼吸功，纠正缺氧改善冠脉血流，减轻乏氧性肺血管收缩，降低肺血管阻力，减轻右心室后负荷。选择HFNC，能提供比常规氧疗更高的流速，提高肺泡有效通气量，在上气道建立富氧储存室，提高呼吸效率。同时提供持续性呼吸末正压，有利于气道扩张，降低气道内阻力，缓解呼吸肌疲劳，促进肺泡开放，增加肺泡内压，减轻肺部渗出，改善通气血流比例失调。另外冲刷上气道CO2，避免其重吸收，有利于肺通气与换气的进行。HFNC提供的呼吸末正压通气能增加胸内压，减少回心血量，降低前负荷，降低左心室跨壁压，降低后负荷，改善心功能。NPPV需要人机配合，若人机不同步，则通气治疗会失败[14-15]。相对于NPPV，患者更能配合HFNC，从而能更有效改善氧合，降低呼吸做功和心肌氧耗，改善心率、呼吸频率和心功能。此外，HFNC舒适度更高，避免了NPPV易导致腹胀、幽闭感、不适感、鼻面部压疮和患者口干等并发症的发生[16-18]，故可明显减少谵妄和腹胀发生率。由于HFNC能有效改善氧合，改善心率、呼吸频率和心功能，有利于咳痰和气道保护，降低下呼吸道感染的发生率，同时可明显减少谵妄和腹胀的发生率，故可缩短拔管后ICU停留时间。以上因素可能是HFNC序贯通气治疗优于NPPV序贯通气治疗的原因。

本研究具有一定的局限性。首先，这是一项前瞻性、小样本的单中心研究；其次，没有详细描述HFNC和NPPV的设置，有关HFNC序贯通气治疗的优势仍有待大规模多中心随机对照临床研究进一步验证。

综上所述，与NPPV相比，急性左心功能不全患者停止有创机械通气拔管后给予HFNC，可有效优化氧合指数、呼吸频率和心率,改善患者的心功能，降低患者的谵妄和腹胀发生率，缩短拔管后ICU停留时间，值得临床推广使用。