自膨式金属支架置入联合ERCP下射频消融术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸患者临床效果分析

王欠欠

焦作市人民医院消化一区，河南省焦作市 454150

恶性梗阻性黄疸是因消化系统肿瘤患者肝内或肝外胆管阻塞所引起，是肝胆肿瘤患者最常见最严重的并发症之一，80%的患者出现黄疸时已经失去手术治疗的机会[1-3]。经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)在临床上常被应用于胆管癌患者的姑息性治疗，具有创伤较小、疗效明显的特点[4]。射频消融术(RFA)近年来已成为晚期肝癌患者的治疗方式之一，治疗效果良好[5]。自膨式金属支架置入是晚期恶性胆道梗阻患者姑息治疗的方法之一，可减少胆管炎的发生[6]。为探讨自膨式金属支架置入联合ERCP下射频消融术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸患者的临床效果，本研究选取78例患者进行了治疗观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2019年11月我院收治的恶性梗阻性黄疸患者78例为研究对象。纳入标准：(1)符合恶性梗阻性黄疸的诊断标准[7]；(2)无法进行手术切除治疗；(3)患者及其家属均签署干预研究知情同意书。排除标准：(1)胃肠道出血；(2)有肿瘤手术史。采用随机数字法将纳入研究的患者分为常规组及联合组，每组39例。常规组患者男26例、女13例；年龄51～72岁，平均(62.25±7.47)岁；胆管癌患者14例、十二指肠乳头癌患者15例、胰腺癌患者10例。联合组患者男25例、女14例；年龄52～75岁，平均(63.21±6.87)岁；胆管癌患者18例、十二指肠乳头癌患者12例、胰腺癌患者9例。两组患者的性别、年龄等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 常规组 采用日本OlympusTJF260型电子十二指肠镜，给予自膨式金属支架(南京微创医学科技公司)置入治疗。治疗前常规禁食禁饮8 h，术前肌肉注射山莨菪碱10 mg、哌替啶50 mg、地西泮5 mg。首先行胆管插管，进行胰胆管造影，观察胆管病变性质、部位，将导丝置入至狭窄最显著的胆管并留置导丝，行内镜下括约肌切开术(EST)。插入扩张器对狭窄段胆管进行扩张，确定支架放置部位及长度。将装有金属支架的置入器顺导丝置入胆管，到达梗阻部位后在X线透视和内镜监视下将支架缓慢释放，将支架长度控制在支架完全扩张后超出肿瘤段两端 2 cm。

1.2.2 联合组 给予自膨式金属支架置入联合ERCP下射频消融术治疗。患者全身麻醉后，应用十二指肠镜在十二指肠乳头导丝引导下切开胆管。注入造影剂，显示胆道狭窄的位置及长度，置入导丝，将乳头微小切开，将8.5 F导丝插入导管，扩张狭窄段后将射频导管置入。在X线透视下，对肿瘤及狭窄部位进行射频消融，若胆道狭窄长度>2.5 cm则分段进行射频消融。对肝外肿瘤，置入自膨式金属支架，在狭窄段膨胀支架内径至6～8 mm；对肝门部胆管肿瘤，则在两边肝管分别放入金属支架、双塑料支架或塑料支架。

1.3 观察指标

1.3.1 肝功能 治疗前、术后7 d，分别采两组患者空腹静脉血5 mL，采用全自动分析仪检测总胆红素(TBIL)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)水平。

1.3.2 黄疸情况 术后7 d，检测两组患者的血清胆红素水平，将胆红素水平下降50%(与入院时比较)视为黄疸缓解。

1.3.3 并发症 比较两组患者住院治疗期间急性胆囊炎、胆道出血、急性化脓性胆管炎等并发症的发生情况。

1.3.4 胆道通畅时间及生存情况 术后随访两组患者1年，比较两组患者的胆道通畅时间(支架置入至胆管再次阻塞的时间)及生存率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，两组间均数比较采用t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后的肝功能比较 治疗前，两组患者的肝功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，两组患者的TBIL、γ-GT及ALP水平均明显降低，联合组患者的水平明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的肝功能比较 (n，x±s)

2.2 两组患者的黄疸缓解情况比较 术后7 d，联合组患者黄疸缓解38例(97.44%)，常规组患者黄疸缓解33例(84.62%)。两组患者的黄疸缓解率比较，差异无统计学意义(χ2=2.511，P=0.113)。

2.3 两组患者的并发症发生情况比较 联合组患者术后发生急性胆囊炎2例，并发症发生率为5.13%；常规组患者术后发生急性胆囊炎2例、胆道出血1例、急性化脓性胆管炎1例，并发症发生率为10.26%。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.855，P=0.355)。

2.4 两组患者的胆道通畅时间及1年存活率比较 联合组患者术后胆道通畅时间为(8.79±1.76)个月，常规组患者术后胆道通畅时间为(5.63±1.97)个月，两组比较差异有统计学意义(t=7.470，P=0.000)。联合组患者术后1年生存24例，1年生存率为61.54%；常规组患者术后1年生存15例，1年生存率为38.46%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.154，P=0.042)。

3 讨 论

恶性梗阻性黄疸是指由肿瘤所导致的胆道梗阻性黄疸，患者临床表现为高胆红素血症、胆管扩张等，若得不到及时有效治疗会引起胆道感染、肝功能衰竭等严重后果[8-9]。采用经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)姑息性治疗胆管癌患者创伤小、疗效好；近年来的临床研究发现，应用射频消融术(RFA)治疗肝癌、食管癌患者安全有效[10]。自膨式金属支架置入是临床对晚期恶性胆道梗阻患者进行姑息治疗的方法之一，可通过引流胆汁有效减少胆管炎的发生[6]；采用ERCP胆道支架置入或结肠吻合术等方法姑息性治疗恶性梗阻性黄疸患者，也可改善其肝功能、缓解其黄疸病情[11]。

本研究将恶性梗阻性黄疸患者分为两组，常规组患者给予自膨式金属支架置入治疗，联合组患者在常规组的基础上给予ERCP下射频消融术治疗。结果显示，术后7 d，联合组患者的TBIL、γ-GT及ALP水平明显低于常规组，提示自膨式金属支架置入联合ERCP下射频消融术治疗，可有效改善恶性梗阻性黄疸患者的肝功能，可能与自膨式金属支架置入术联合ERCP下射频消融术可有效延长患者胆管通畅时间有关。术后7 d，两组患者的黄疸缓解率比较，差异无统计学意义，可能与观察时间较短有关。两组患者术后的并发症发生率比较，差异无统计学意义，提示自膨式金属支架置入联合ERCP下射频消融术治疗恶性梗阻性黄疸患者，与仅给予自膨式金属支架置入治疗比较不会增加患者的并发症发生率。

恶性梗阻性黄疸患者术后可再发生胆道梗阻，可能与肿瘤的生长速度过快有关[12-13]。本研究结果显示，联合组患者术后的胆道通畅时间明显长于常规组，1年生存率显著高于常规组，提示自膨式金属支架置入联合ERCP下射频消融术治疗恶性梗阻性黄疸，可显著延长患者术后胆道通畅时间，明显提高患者术后的1年生存率，与叶强等[14-15]报道的结果相似，可能与RFA具有阻断肿瘤周围血供，抑制肿瘤快速生长，延缓胆道再梗阻有关。

综上所述，自膨式金属支架置入联合ERCP下射频消融术治疗恶性梗阻性黄疸患者，可有效改善患者肝功能，显著延长患者胆道通畅时间，明显提高患者的1年生存率。