以反复头痛、恶心呕吐为主要表现的恶性黑色素瘤患者1例报告▲

王英 李严严 谭军*

1 郑州工业应用技术学院医学院，河南省郑州市 451100；2 新乡医学院第三附属医院，河南省新乡市 470003

恶性黑素瘤(malignant melanoma，MM)是一类起源于神经嵴黑色素细胞的高度恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的1%～2%，在恶性肿瘤死亡病例中约占1%，其发病率有逐年上升的趋势[1]。恶性黑素瘤常发生于皮肤和邻近皮肤的黏膜、眼球，恶性程度高，起病隐匿，主要通过血行和淋巴转移，转移早而广泛，误诊率高，预后很差，是临床诊治比较棘手的一种恶性肿瘤。本文就1例患者的诊治情况报告如下。

1 病例资料

患者女性，16岁，以“间断头痛4天，加重2小时”为主诉于2016年12月4日入住我院治疗。患者4 d前无明显诱因突然出现头痛、枕部跳痛；恶心、呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物；发病时无明显头晕、眼花耳鸣，无意识障碍及心前区不适感，休息后症状缓解。4天来，患者头痛症状间断发作，每次持续时间不等，多则数小时，少则数分钟，于当地医院诊治，具体用药不详；2 h前晨起后再次发作，伴恶心呕吐，非喷射状，持续不缓解，门诊以“头痛待查”收住我科。患者发病以来神志清，神志差，饮食、睡眠差，大小便基本正常，体重无明显变化；入院后查体未见明显异常，神经系统专科检查颈强直，克氏征阳性。入院初步诊断：(1)头痛待查；(2)病毒性脑膜炎？(3)神经官能症？

2 实验室检查

血常规：白细胞10.94×109/L，中性粒细胞百分比为81.24%；电解质：氯88.7 mmol/L(正常值96～108 mmol/L)；肝功能：球蛋白34.6 g/L(正常值20～30 g/L)；脑脊液常规、生化：葡萄糖2.68 mmol/L (正常值2.8～4.5 mmol/L)，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶下降，脑脊液压力升高(12月4日300 mmH2O，12月15日400 mmH2O，12月25日大于400 mmH2O)；凝血五项、超敏C反应蛋白基本正常，脑脊液脱落细胞学检查阴性。2016年12月15日复查脑脊液常规生化显示，糖低，乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶低，氯升高，抗酸染色和墨汁染色阴性；血常规检查显示白细胞及中性粒细胞增高。

3 辅助检查

头颅核磁共振显示：(1)透明隔间腔；(2)左侧颈内静脉、乙状窦、横窦发育较细；头颅增强未见明显强化。

4 诊治经过

入院后给予脱水降颅压、抗病毒、营养神经等药物治疗后，患者仍反复出现颅内压升高，头痛未见明显好转，视物逐渐不清，于2016年12月26日转诊于郑州某医院神经内科。入院检查：血常规白细胞10.60×109/L，中性粒细胞百分比为61.70%，红细胞4.89×1012/L，血红蛋白149 g/L，血小板 278×109/L；甲状腺彩超检查示甲状腺弥漫性回声改变，甲状腺右侧叶多发囊性结节；脑MRI增强示双侧额颞部局部脑膜强化较为显著；脑脊液流动成像示脑脊液循环未见明显异常；脊髓MRI检查示颈3/4水平内有一强信号，缺血？变性？伪影？头颅MRA+MRV检查未见明显异常。PET-CT检查示：(1)脑实质结构未见异常，透明隔间腔稍扩大；(2)颈部及双侧腋窝多个稍大淋巴结，代谢未见异常等。脑脊液细胞学检测发现异常细胞(见图A)，脑脊液涂片发现散在分布少许淋巴细胞，并见少数组织细胞样细胞。给予抗病毒、脱水降颅压、营养神经等药物治疗后，脑脊液压力仍高，症状改善不明显；2017年1月8日因症状加重、头痛伴言语不清、口周麻木转入神经重症监护室紧急抢救后生命体征平稳。

图A 图B

2017年1月10日转至北京某医院神经内科进一步治疗。入院后查体发现患者左脚小拇脚趾间隙可见一形状、边缘不规则的蓝黑色痣，行腰椎穿刺留取脑脊液，标本送中国医学科学院肿瘤医院检查。2017年1月11日检查结果示：发现恶性肿瘤细胞，进行免疫细胞化学检查提示黑色素瘤(见图B)，AE1/AE3(-)，CD56(-)，HMB45(++)，Synaptophysin(-)。告知家属病情，办理出院手续。出院诊断：(1)黑色素瘤；(2)电解质紊乱；(3)甲状腺弥漫性回声改变。建议转至肿瘤专科医院进一步诊治。

2017年1月27日转至我院神经内科，入院后给予脱水降颅压、维持水电解质平衡等治疗，患者视物模糊、头痛、恶心、呕吐症状逐渐加重，双眼外展不全，考虑为黑色素瘤脑膜转移、癌细胞扩散压迫视神经所致。2017年2月20出院，转至某肿瘤医院给予化疗等，治疗效果不明显。随访患者及家属，发现患者头痛明显，视物不清，颅内高压症状逐渐加重； 2017年12月患者病情恶化，死亡。

5 讨 论

恶性黑色素瘤是源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，在我国发病率呈逐年上升的趋势，其主要通过血行和淋巴道转移，其中脑转移约占37%，因其发病隐匿，难以早期诊断，早期误诊率和漏诊率较高，致死率也较高，患者的平均生存期一般不超过6个月[2]。脑转移是转移性恶性黑色素瘤患者的主要死亡原因，个体化、系统性治疗有望延长患者的寿命，减轻患者痛苦，改善生活质量。研究[3-6]发现，恶性黑色素瘤肿瘤细胞可以通过改变表面特征来逃避免疫系统的识别和攻击，所以患者早期脑脊液脱落细胞学检查不易被发现，头颅核磁共振检查也无明显异常，因此临床上对高度怀疑为恶性黑色素瘤的患者应反复进行脑脊液脱落细胞学检查及头颅MRI强化检查等。

美国国立癌症研究所提出的“ABCD”早期[7]诊断方法，是指通过ABCD这4种征象来区分普通痣和黑色素瘤的不同点，4种征象分别是“不对称性，asymmetry，A”“边缘,border,B”“颜色，color，C”和“直径，diameter，D”。病理组织学检查可见瘤细胞大小和形状不一，通常呈圆形、菱形或不规则形，染色深、核分裂象多见。血清学检测如HMB45、LDH、MIA、S-100B等可辅助诊断。

详细查体发现，本例患者左脚小拇指间隙有黑色素痣，形状不规则，边缘不整齐，颜色为蓝黑色，自幼存在，无红肿破溃；脑脊液脱落细胞学检查发现恶性肿瘤细胞；脑脊液免疫细胞化学检查结果显示：AE1/AE3(-)，CD56(-)，HMB45(++)，Synaptophysin(-)。患者上述病理检查结果，可以解释其临床和影像学改变。患者患病时间短，进展快，多次救治后病情仍继续恶化，症状持续加重，发病1年后死亡，符合恶性肿瘤的发展过程。患病过程中，患者反复出现颅内高压、头痛、恶心、呕吐，呕吐胃内容物，病情逐渐加重，与肿瘤细胞在蛛网膜下腔不断生长有关。头颅核磁共振检查显示患者双侧额颞部脑膜强化，脑脊液免疫生化及脱落细胞学检查显示为恶性黑色素瘤，原发或脑膜转移，肿瘤组织压迫颅底视交叉部的视神经、动眼神经、外展神经，造成视力下降，双眼外展不全，视物模糊。患者转院复查脑脊液后发现恶性肿瘤细胞，免疫组化检查示AE1/AE3(-)，CD56(-)，HMB45(++)，Synaptophysin(-)。根据其症状体征、实验室检查及影像学检查，最终诊断为原发性颅内黑色素瘤。患者左脚小拇脚趾间隙的黑色素痣地方隐蔽，不易察觉，早期没有引起足够的重视，是造成漏诊误诊的重要原因。

从这个病例可以得到以下几个启示：(1)脑脊液病理学检查发现肿瘤细胞是诊断脑部恶性黑色素瘤的金标准，但常常被忽略。本例反复进行脑脊液检查均显示葡萄糖低，抗酸染色和墨汁染色阴性，而脱落细胞学检查发现肿瘤细胞有助于诊断。大多数情况下诊断原发性黑色素瘤都未进行外周色素痣病理检查，这是一项缺憾。(2)学习恶性黑色素瘤相关知识，如疾病成因、临床表现、实验室检查及影像学检查等可提高对该病的认识，从而提高警惕、高度重视。(3)临床上对高度怀疑为恶性黑色素瘤的患者，应反复对其进行脑脊液脱落细胞学检查，反复仔细查体至关重要。(4)本例患者发病至死亡持续1年时间，而文献报道恶性黑色素瘤患者的平均生存期不超过6个月[2]，部分原因在于积极的治疗；早发现、早诊断、早治疗，或许可延长患者寿命、提高其生存质量。