ERCP/EST治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值研究

邹庆伟，赵正飞，桂林，刘庆，冯立波，陈小龙，夏冬

胆囊结石是一种常见的临床疾病，且多发于成年女性群体中，随着年龄的增长，其发病率也呈上升趋势增长[1]。相关研究显示，将近8%～20%的胆囊结石患者合并患有胆总管结石，使临床治疗难度增大，严重影响了患者的生存质量[2-3]。在临床中，一般是采取手术的方法对胆囊结石合并胆总管结石患者进行治疗，且手术以清除结石、缓解患者的临床症状为主。既往多采取开腹的手术方法，虽疗效显著，但其创伤较大，患者预后恢复较慢[4]。随着科学的进步，医疗技术的不断发展，微创治疗逐渐被广泛应用于临床治疗中。而腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)/腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、内窥镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/十二指肠乳突肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)等微创技术也逐渐被用于临床治疗胆囊结石合并胆总管结石，并且其疗效确切、创伤性小、患者术后恢复较快等[5-7]。但目前对于ERCP/EST在临床中的应用存在一定的争议，且ERCP技术可能会导致患者发生穿孔、出血、胰腺炎等并发症，对患者的生命安全产生了一定的威胁[8-10]。因此本研究主要是探究ERCP/EST治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果，旨在为临床治疗胆囊结石合并胆总管结石提供更多思路，提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年1月至2019年1月于我院就诊的胆囊结石合并胆总管结石患者153例，其中19例选择择期处理，17例同期处理，9例不符合随机原则，8失访而剔除，最终纳入研究患者100例，平均年龄为(51.02±7.33)岁，其中男性73例，女性27例。本研究经过医院伦理委员会批准，且告知家属。分为观察组和对照组，每组各50例，观察组患者采取ERCP/EST+LC进行治疗，对照组采取LC+LCBDE进行治疗。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经CT、B超、磁共振胰胆管造影成像(MRCP)等检查，确诊为胆囊结石合并胆总管结石；②无胆道手术史的患者；③胆总管扩张(≥6 mm)；④患者或其家属签订知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①心、肝、肾等功能严重不全的患者；②合并急性胆源性胰腺、恶性肿瘤等疾病的患者；③凝血功能障碍的患者；④原发性胆管结石；⑤胆总管下端狭窄；⑥其他同开腹手术的禁忌症。

1.3 治疗方法

对照组采取LC+LCBDE进行治疗：首先对患者行全身麻醉，然后使患者仰卧于手术台，采用四孔法进行胆囊切除，在胆总管前壁的纵行剪切0.8～1.5 cm，然后将纤维导管从剑突下方10 mm处穿刺鞘到胆总管中，采用取石网篮进行取结石，并且将其从穿刺鞘中直接拉出，取石结束后，对肝外胆管行常规检查，避免结石残留，然后从文氏孔置管向右侧腹壁中引出，将22号或20号T管留于胆总管内，T管长臂从右肋缘下或剑突下穿刺孔引出，在术后4周后，进行造影检查，正常后则拔管。

观察组采取ERCP/EST+LC进行治疗：首先对患者行全身麻醉，然后使患者仰卧于手术台，将十二指肠镜经口插入并注射30%的泛影葡胺进行逆行胰胆管造影，观察胆总管内结石的大小、数量、硬度、位置以及明明确其解剖结构后，根据患者乳头大小，凝血功能情况，以及结石大小等实际情况将乳突肌切开，并采取电切和电凝混合电流，在内镜下行网篮取石术，首先插入球囊或取石网篮进行取石，对于较大的结石可先采取机械碎石网篮对其进行碎石后再取石，然后根据结石残余情况，决定是否留置鼻胆管引流。在术后患者病情稳定后的2～5 d再进行LC术，密切关注患者的血和尿淀粉酶的情况，并在必要时，给予生长抑素或蛋白酶抑制剂进行治疗。

1.4 观察指标

①比较两组患者的临床效果，如结石清除率、结石残留率、中转开腹率等；②观察并比较两组患者术中及术后基本情况，如手术时间、住院时间、手术出血量、治疗费用等；③术前及术后24 h时比较两组肝功能指标，如血清总胆红素(TBiL)、血清结合胆红素(DBIL)、门冬氨酸转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)；④比较术后6个月后，两组患者的并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般临床资料的比较

两组患者在性别、年龄、病程、结石个数、结石直径、临床症状的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.2 两组临床效果的比较

观察组的结石清除率显著高于对照组，结石残留率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组在中转开腹的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组临床效果的比较 [n(%)]

2.3 两组患者术中及术后基本情况的比较

观察组患者的手术时间显著长于对照组，治疗费用显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者在住院时间、手术出血量的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术中及术后基本情况的比较

2.4 术前术后肝功能指标比较

术后24 h观察组AST、ALT和ALP的改善程度明显优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 手术前后两组肝功能指标比较

2.5 术后6个月后两组患者并发症发生情况的比较

两组患者在术后6个月后并发症总发生率的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 术后两组患者并发症发生情况的比较 [n(%)]

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科中一种常见的病症，并且随着社会的老龄化，其发病率不断呈上升趋势增长[11]。该病在临床中一般表现为腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等，且部分患者发病较急，若未及时进行治疗，病情则将进一步发展，导致患者神经系统抑制、休克等，甚至会损伤患者的脏器功能，导致死亡事件的发生。胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗原则主要为清除结石、胆流通畅、减少并发症等。传统开腹手术虽疗效确切，但其创伤性较大，患者预后恢复较慢，且并发症较多，而随着科技的进步，微创技术逐渐步入临床治疗中，并开始取代传统术式[12-13]。目前，治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创术式一般为LC+LCBDE和ERCP/EST+LC两种[14-15]。且LC+LCBDE逐渐成为临床治疗胆囊结石的金标准，但对ERCP/EST+LC在临床中的应用效果及安全性仍存在一定的争议[16-17]。因此本研究主要是探究ERCP/EST+LC在胆囊结石合并胆总管结石中的临床应用效果及安全性，旨在为患者提供更有效的治疗方法。

相关研究显示，LC的结石清除率较ERCP/EST低，而LCBDE的结石残留率可能较ERCP/EST高，经过本研究发现，ERCP/EST的结石清除率显著高于LC+LCBDE，结石残留率也明显低于LC+LCBDE，证实了上述研究结果[18-19]。该研究结果表明，ERCP/EST能够有效清除结石，并且结石残留率较低，分析其原因，术前造影能够帮助医师确定胆管内结石的大小、位置、是否残留等，因此其临床效果也明显得到提升[20]。

在本研究中，ERCP/EST的手术时间显著长于LC+LCBDE，与张建锋等[21]研究结果存在差异。该结果存在出入，这可能与医师的熟练度、仪器设备的不同或患者结石部位的异常等有关[22]。同时ERCP/EST术式的治疗费用显著高于LC+LCBDE，但两种术式术后住院时间和术中出血量比较差异无统计学意义。LC+LCBDE是目前胆囊结石合并胆总管结石临床治疗中应用最为广泛的一种术式，其创伤性较小，患者术后恢复快[23]。而本研究中的ERCP/EST术式先ERCP处理胆总管结石，再行LC处理胆囊结石，且根据患者自身的情况进行个体化处理，较LC+LCBDE有更高的结石清除率和更低的结石残留率，并且同样出血量少，对患者的伤害较低，预后恢复快，只是治疗费用较高。

同时，大量研究表明，ERCP/EST术后，患者发生并发症的几率较高，且并发症的种类较多，如急性胰腺炎、出血、胆管癌、胆管炎等，严重影响了患者的预后恢复[24-26]。而本研究结果显示，术后6个月后，行ERCP/EST术式的患者的并发症发生率为8.00%，与行LC+LCBDE术式比较差异无统计学意义，同蒋亚新[27]等研究结果一致。另外治疗后观察组AST、ALT和ALP的改善程度明显优于对照组。LC+LCBDE术式是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准术式，相对于传统开腹手术来说，具有创伤小、术后恢复快、并发症少、安全性高等特点。而ERCP/EST术式术后并发症的发生率与LC+LCBDE比较无明显差异，因此提示，ERCP/EST术式同样能够显著降低并发症的发生率。虽然有学者认为EST术后会显著增加胆道逆行性感染甚至癌变的风险，但是胆道感染的发生与多种因素有关, 预防性合理使用抗生素可以显著降低该风险的发生概率。

传统开腹手手术的成功率较高，疗效也确切，但对患者的创伤较大，且结石残留率较高，术后并发症较多[28-29]。本研究结果表明，ERCP/EST术式临床治疗效果显著，结石清除率高、残留率低、创伤小、术后并发症少，改进了传统开腹手术的不足。

综上所述，ERCP/EST治疗胆囊结石合并胆总管结石，能够显著提高其临床效果，提高结石清除率，降低结石残留率，并且术后并发生的发生率较低，创伤性小，患者预后恢复快，安全性高，值得临床参考。