助产士主导的分娩疼痛管理对初产妇阴道分娩疼痛及分娩结局的影响

王秋菊

(沭阳县妇幼保健院 妇产科，江苏 宿迁 223600)

国际疼痛学会于2004年提出“免除疼痛是患者的基本权利”的理念。疼痛在自然阴道分娩过程中不可避免，适度疼痛虽可增加产道力量，提高分娩质量，但剧烈而持久的疼痛则对产妇、胎儿产生不利影响，避免剧烈的分娩疼痛也是产妇放弃阴道分娩选择剖宫产的主要原因之一[1]。初产妇分娩知识缺乏，心理适应力较差，疼痛恐惧感更为明显，对其进行有效的疼痛管理有助于减轻分娩疼痛程度，改善妊娠结局，降低二次妊娠剖宫产率。助产士是产妇分娩过程中的专业照护者，在分娩疼痛管理中发挥着关键性作用，国际助产专业服务理念亦推崇“助产士主导服务模式”以提高产科服务质量[2]。沭阳县妇幼保健院2020年起实施助产士主导的分娩疼痛管理以减轻初产妇阴道分娩疼痛，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1—12月沭阳县妇幼保健院接受助产士主导的分娩疼痛管理的53例初产妇作为观察组，年龄21～34岁，平均(25.31±3.62)岁，孕37～41周，平均(38.64±1.15)周，新生儿体质量2 879～3 807 g，平均(3 251.47±227.36)g；2019年1—12月接受常规助产的53例初产妇作为对照组，年龄21～35岁，平均(24.95±3.44)岁，孕37～41周，平均(38.46±1.32)周，新生儿体质量2 900～3 707 g，平均(3 224.97±214.64)g。两组产妇在基线资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经沭阳县妇幼保健院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①单胎头位妊娠；②胎儿孕期检查无异常，产妇骨盆各径线均在正常范围，有阴道分娩意愿；③认知正常。(2)排除标准：①合并严重妊娠并发症；②心、肝、肾功能不全；③精神异常；④医嘱执行依从性差。

1.3 干预方法

1.3.1对照组 接受常规孕期保健，孕妇通过产前门诊、孕妇学校等途径了解、咨询孕期保健、分娩相关知识。孕妇入院后由助产士进行健康宣教，内容包括阴道分娩优点、分娩过程、分娩技巧、注意事项、母乳喂养知识等，对心理紧张、焦虑产妇进行心理疏导。产妇宫口扩张≥2 cm时进入产房待产，助产士依据产程进展情况指导产妇用力、调整呼吸、使用分娩球等完成分娩。胎儿及附属物娩出后，术后观察2 h，观察有无出血等情况，无异常返回病房。分娩过程中出现大出血等异常情况以及产妇不能忍受剧烈疼痛无法完成自然分娩时转剖宫产。

1.3.2观察组 在对照组基础上接受助产士主导的分娩疼痛管理，具体如下。(1)产前：在产前门诊、孕妇学校基础上，设立助产士专科门诊，孕妇在助产士专科门诊接受分娩疼痛等相关知识健康宣教，内容包括分娩疼痛的产生机制、剧烈疼痛可能对产妇及胎儿的影响、如何向助产士准确表达疼痛程度、减轻疼痛的方法、无痛分娩相关知识等。通过健康宣教，使孕妇客观认知分娩疼痛，能够准确表述疼痛程度、反馈镇痛措施效果。(2)产中：产妇分娩进程启动产生疼痛后，助产士利用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)对产妇进行疼痛评分，潜伏期每4 h评估1次，活跃期每2 h评估1次。VAS≤5分时，通过心理安慰、听音乐、调整呼吸、肌肉放松等非药物性镇痛措施缓解疼痛；VAS≥6分时，依据产程进展、产妇意愿等选择药物镇痛，如硬膜外麻醉等。采取镇痛措施后30 min进行镇痛效果评估，之后每隔1～2 h评估1次，依据评估结果调整镇痛方案。(3)产后：分娩结束后，观察有无尿潴留、软产道损伤，定时评估产妇疼痛、阴道出血量情况，指导母乳喂养，按摩子宫促进子宫收缩，产妇无特殊情况护送回病房。

1.4 观察指标比较两组产妇分娩疼痛情况与分娩结局的差异。疼痛选用VAS评估，具体方法：在一张白纸上画一条直线，一端为0分，表示完全无痛，一端为10分，表示难以忍受的剧痛，产妇依据自己的主观感觉来选择分数表示疼痛程度，观察时点选择活跃期、加速期、最大加速期、减速期。分娩结局观察产后24 h出血量、新生儿Apgar评分、产程延长率、剖宫产率。

2 结果

2.1 两组产妇分娩疼痛比较观察组活跃期、加速期、最大加速期、减速期VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组产妇分娩疼痛VAS评分比较分)

2.2 两组产妇分娩结局比较观察组24 h出血量少于对照组(P<0.05)；产程延长率低于对照组(P<0.05)；剖宫产率低于对照组(P<0.05)；新生儿Apgar评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇分娩结局比较

3 讨论

分娩疼痛主要源于第一产程子宫收缩、宫颈扩张引起的内脏痛，表现为腹部与腰部的压榨性疼痛、痉挛性疼痛；第二产程软产道与会阴部挤压、扩张、撕裂产生的躯体痛，表现为会阴肛门部的撕裂痛；胎盘娩出时的宫颈扩张刺激盆壁神经导致的后背下部疼痛与会阴肛门牵扯痛；子宫强烈收缩导致子宫低氧产生的腹部与腰骶部疼痛[3]。分娩疼痛程度与以下因素相关[4-5]：(1)产程，第一产程持续时间越长，疼痛越强烈；(2)胎儿，胎儿越大，阴道助产率、会阴侧切率、会阴裂伤等发生率越高，疼痛越重；(3)精神因素，负面情绪降低自然分娩信心与疼痛阈值，疼痛敏感性增加；(4)其他因素，使用催产素可缩短产程，减轻疼痛。

临床调查显示：约44%的产妇诉分娩疼痛VAS评分在5分以上，50%以上VAS评分大于8分，疼痛剧烈程度仅次于烧灼痛。相较其他病理性的疼痛，分娩疼痛不仅限于腹部，还放射至腰骶部、会阴等处，造成产妇紧张、焦虑情绪，使体力、精力过度消耗，自然阴道分娩信心降低[4-5]。因此，减轻分娩疼痛，对于提高产妇分娩体验与自然分娩率，降低分娩相关并发症的发生，改善分娩结局具有重要意义。

助产士主导的分娩疼痛管理通过设立助产士专科门诊，让产妇在分娩前了解分娩过程、分娩疼痛等相关知识，提高产妇自我效能，缓解分娩疼痛恐惧感，提高疼痛心理预期与耐受力，促进形成健康分娩理念，提高自然分娩信心；分娩过程中，对产妇分娩疼痛进行准确评估，依据疼痛程度采取相应镇痛措施，可有效减轻分娩疼痛，并避免镇痛药物滥用，疼痛管理更有效、规范、全面、连续[6]。本组53例初产妇接受助产士主导的分娩疼痛管理后，产程各期疼痛VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，与张之霞、徐兰荣研究结果[7-8]一致，表明助产士主导的分娩疼痛管理可以更好地减轻分娩疼痛。此外，本研究结果显示观察组产妇24 h出血量少于对照组(P<0.05)，产程延长率低于对照组(P<0.05)，剖宫产率低于对照组(P<0.05)，新生儿Apgar评分高于对照组(P<0.05)。上述结果提示助产士主导的分娩疼痛管理可以改善分娩结局，其原因可能如下：(1)产前耐心、详细的分娩疼痛与分娩过程教育可缓解产妇对分娩疼痛的恐惧，增强自然分娩信心，分娩过程中依据疼痛程度采取相应干预措施减轻疼痛，从而降低因疼痛导致的无指征剖宫产率；(2)减轻分娩疼痛，可以缓解因疼痛导致的过度紧张、焦虑，减少体内儿茶酚胺与肾上腺素分泌，避免血压增高与过度换气，改善胎盘氧补给，降低胎儿宫内窘迫的发生[9]；(3)减轻疼痛可以使产妇更好地执行助产士的指令，提高分娩控制感，从而缩短产程，降低产程延长率与分娩出血量。

综上所述，助产士主导的分娩疼痛管理可以减轻初产妇阴道分娩疼痛，降低分娩并发症的发生，改善分娩结局，值得临床推广。