叙事医学在瘢痕手术患者健康教育中的应用效果

严芳，李会杰，胡开辉

(郑州市第三人民医院 a.医疗美容科;b.门诊办公室，河南 郑州 450000)

瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物[1]。其中，面部瘢痕因会对患者面部美观造成严重影响，给患者带来巨大的肉体痛苦和精神痛苦。现代医学整形技术不断发展，使得外科手术成为瘢痕患者重要治疗手段之一[2]。但因瘢痕手术耗时较长，患者担心手术效果等导致患者多存在程度不一的负性情绪，降低手术耐受性同时影响手术效果。因此，对瘢痕手术患者进行健康教育，提高其依从性对提高瘢痕手术疗效极为重要[3]。叙事医学是由Rita Charon在2001年提出的医学概念，是指“由叙事能力所实践的医学”，而叙事能力指的是“认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”[4]。本研究采用叙事医学方式对瘢痕手术患者进行健康教育护理，效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2021年1月于郑州市第三人民医院接受瘢痕手术的65例患者，以随机数表法分为观察组(33例)、对照组(32例)。观察组中男13例、女20例；年龄为20～38岁，平均(30.05±7.65)岁；受教育程度4例初中及以下、11例高中及中专、18例大专及以上；瘢痕面积为(7.05±2.00)cm2；瘢痕成因5例烧伤、21例烫伤、6例外伤、1例感染；瘢痕部位14例颧颊部、9例额部、6例颞部、4例下颌部。对照组中男12例、女20例；年龄为18～38岁，平均(29.91±8.16)岁；受教育程度5例初中及以下、13例高中及中专、14例大专及以上；瘢痕面积为(6.89±2.10)cm2；瘢痕成因6例烧伤、19例烫伤、5例外伤、2例感染；瘢痕部位13例颧颊部、11例额部、5例颞部、3例下颌部。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核同意。患者及其家属知情。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①拟接受手术治疗面部瘢痕；②年龄≥18岁。(2)排除标准：①合并心、肝、肾等器官严重功能障碍；②合并恶性肿瘤；③存在瘢痕手术禁忌证；④合并中、重度吸入性损伤；⑤处于妊娠、哺乳期；⑥合并精神疾病，依从性差；⑦不愿参与研究。

1.3 干预方法

1.3.1对照组 患者接受常规健康教育。

1.3.2观察组 患者在对照组基础上接受叙事医学健康教育。(1)成立健康教育小组：小组成员由1名心理咨询师、6名临床护士组成。其中护士长负责制定健康教育方案，2名护士收集每位患者的临床资料，联系、组织患者参与健康教育讲座，3名护士协助患者完成术后随访，协助完成健康教育、随访、数据分析、处理等工作。(2)制定健康教育方案。①合作的姿态：采取合作、共同创作姿态；对护理语境、干预及价值观保持开放态度；患者语言优先；倾听优先于提问；对多种观点提问而不仅仅是客观事实；注意发现机会及可创造新故事空间。②外化问题：协助患者一起努力外化问题，使患者与他们的问题分开。③发现独特的结局：通过寻找独特结局，帮助患者准确发现他们生命历程中未被他们问题所压制时刻。④使新观点变得丰满：询问行动和身份的背景问题，使得对独特结局描述更为丰满，行动问题背景聚焦于事件、顺序、时间、情节，意识背景聚焦于意义、效果、评价、理由。⑤链接过去并延伸到未来：将独特结局和过去事件链接起来，并延伸至未来，形成一个可替代、优先选择自我叙事。⑥运用重忆和合并：将患者和他们有支持性的重要家庭成员及社会关系的内部表征相连接。⑦邀请外部观察者团体：邀请和患者有社会交往的重要人员来作为新的自我叙事观察团。⑧运用文字的手段：运用文字手段整理并奖励新知识和实践，包括整数或奖状、新闻稿、个人声明或信件等。⑨促进带回去的实践：邀请患者对未来面对类似问题的新的知识及实践作书面记录；安排新的患者和其他经干预解决问题患者会面。(3)实施健康教育：患者住院期间每周开展3次专门开设的健康教育课程，以叙事方式展开健康教育内容，确保每位患者至少参与不同话题课程2次，共开展6次活动。

1.4 观察指标(1)健康知识知晓情况：由专科护士长及主治医生共同制定健康知识问卷，于患者出院当天填写，并由专人收集。该问卷Cronbach’α信度系数为0.825，效度系数为0.837，总分6～30分，分数越高代表知晓度越高。(2)护理满意度：患者出院前3 d采用郑州市第三人民医院自制护理满意度量表进行评估，内容包括护理专业性、沟通水平、随访内容、护理责任、答疑态度及效果等。该量表Cronbach’α信度系数为0.818, 效度系数为0.849，总分为0～100分，分级：不满意(<70分)、基本满意(70～90分)、非常满意(>90分)。总满意度为非常满意率与基本满意率之和。

2 结果

2.1 两组患者健康知识知晓情况比较观察组患者对健康知识量表各条目知晓情况及总分均高于对照组患者(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者健康知识知晓情况比较

2.2 两组患者护理满意度比较观察组患者护理总满意度明显优于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理满意度比较

3 讨论

叙事医学兴起于21世纪初，以重视医护人员共情、反思、信任为主旨，为医学人文及临床治疗提供了新思路[5]。长久以来，实证科学作为现代医学的根基，强调用科学、客观、规范的数据和试验结果来定义诊疗指南、疾病检验检查标准和临床路径，但在实际诊疗中，科学化和标准化的诊疗方案有时并不能给患者带来更好的就医体验[6]。叙事医学的目的在于调整改善医患相处模式，聆听患者的情感和声音，同时作为一种情感实践理性干预患者的治疗与康复，在肯定生物因素对疾病影响的同时，也强调社会、文化、个人感受对疾病发生、发展的作用[7-8]。本研究中将叙事医学这一理念融入到瘢痕手术患者健康教育护理工作中，以患者为中心，通过关注、倾听患者自述关于自身疾病故事，从中挖掘出患者存在的问题，并完成情景再现和意义建构，纠正患者对疾病态度，使之形成归属感，建立积极的关系。此外，本研究还通过使患者坚持记录心情日志方式，使其在自我护理过程中无形间提升依从性。

本研究结果表明，接受健康教育后，观察组患者对健康教育知识各项条目知晓情况均明显优于对照组患者，与于秀娟等[9]研究结果一致，提示叙事医学健康教育较常规健康教育可明显提高瘢痕手术患者健康知识知晓率。叙事医学健康教育通过患者间相互叙述自我护理经验，并邀请恢复良好患者传授相关经验，找出自身自我护理过程中存在的不足之处，并共同讨论解决方法，因而当医护人员进行相关知识讲解时，患者印象更为深刻，从而提升其对健康教育知识知晓[10]。在护理满意度调查中，观察组总满意度达93.94%，优于对照组的75.00%，说明患者更乐于接受叙事医学健康教育护理，和刘燕霞等报道[11]一致，可能与叙事医学更加强调人与人之间的关联性及共情有关。在护理过程中，护士不再仅仅是被动护理，而是主动去了解患者，通过细读患者记录的心情日志更为深入挖掘其内心想法，使护士了解患者同时，患者也更为了解护士，彼此间建立起和谐关系，因而对护理工作更为满意。

综上所述，叙事医学应用至瘢痕手术患者健康教育护理中可提高患者对相关健康知识认识水平以及护理满意度，值得临床推广。