超声引导下两种不同神经阻滞方法在TKA术后镇痛中的应用比较

杨建超，钞源，刘怡帆

(新野县人民医院 麻醉科，河南 南阳 473500)

随着我国人口老龄化进程不断加深，严重膝关节骨关节病需要进行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)的患者越来越多[1]。TKA术后需尽快开始下床活动及物理治疗以促进膝关节功能恢复，但仍有约60%患者存在术后疼痛情况。有效术后镇痛对TKA术后恢复尤为重要[2]。超声引导下股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)为目前TKA术后主要镇痛方式，但会导致股四头肌肌力降低，增大患者跌倒风险，不利于术后早期恢复[3]。超声引导下收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)主要阻滞隐神经，其术后镇痛效果与FNB类似但对股四头肌肌力影响较FNB小，更利于患者术后早期恢复[4]。本研究选取64例行单侧TKA术患者作为研究对象，通过比较ACB和FNB对TKA术后镇痛效果及肌力状况、膝关节活动度、术后早期恢复、不良反应等情况，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年10月至2020年10月新野县人民医院收治的64例行单侧TKA术患者作为研究对象，根据简单随机数字表法分为A、B组，各32例。A组男14例，女18例，年龄55～75岁，平均(62.64±10.59)岁，体质量指数(body mass index，BMI)(23.64±2.65)kg·m-2，15例左侧，17例右侧，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：24例Ⅱ级，8例Ⅲ级。B组男15例、女17例，年龄54～75岁，平均(62.72±10.60)岁，BMI(23.69±2.68)kg·m-2，16例左侧，16例右侧，ASA分级：26例Ⅱ级，6例Ⅲ级。两组性别、年龄、BMI、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究新野县人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①初次行TKA术；②符合TKA术手术指征；③年龄≤75岁；④患者及其家属知情。(2)排除标准：①合并心、肝、肾等严重功能障碍；②神经功能障碍；③手术、麻醉禁忌；④合并恶性肿瘤；⑤合并血液系统疾病；⑥术侧膝关节畸形；⑦长期镇痛药物依赖；⑧神经阻滞失败或无法配合完成研究。

1.3 方法

1.3.1术前准备 所有患者入院后均接受术前疼痛宣讲及疼痛评分培训。术前1 d访视，评估患者对疼痛评分掌握程度并再次培训，记录术前膝关节静息、视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、患肢股四头肌肌力、膝关节活动度。

1.3.2麻醉方法 所有患者入室后建立静脉通路，常规监测心电图、呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、无创动脉血压、脑电双频指数等参数。麻醉诱导前轻度镇痛、镇静予以神经阻滞。A组：嘱患者取平卧位，患肢大腿轻微外旋，常规消毒铺巾，置高频线阵超声探头(美国Siemens，6～13 MHz)于髂前上棘和髌骨连线中点，保持超声探头垂直于股骨长轴，缓慢移动超声探头直至清晰显示出上端收肌群、股内侧肌、缝匠肌包绕收肌管，且股动脉、隐神经清晰可见，以平面进针技术将穿刺针定位至收肌管中股动脉附近，注入5 g·L-1罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 mL：100 mg)25 mL，超声图像显示注射液沿动脉附近均匀分散即阻滞成功。B组：嘱患者取仰卧位，于腹股沟区消毒铺巾，高频线阵超声探头(同A组)沿腹股沟韧带横轴方向放置，缓慢移动超声探头至腹股沟韧带中外1/3段下缘1 cm处，寻找股静脉、股动脉，直至清晰显示股动脉外侧的阔筋膜下端高回声股神经，穿刺针定位至股神经内侧或后方，注入5 g·L-1罗哌卡因25 mL，超声图像显示神经浸泡于注射液形成的低回声区中即阻滞成功。以上操作均由同一位资深麻醉医师完成。阻滞完成后20 min，依次静注0.03 mg·kg-1咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 mL:50 mg)、1.0～1.5 mg·kg-1丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mL:100 mg)、0.3～0.5 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：1 mL:50 μg)、0.125～0.2 mg·kg-1苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg)麻醉诱导，选择大小合适喉罩行机械通气。切皮前追加0.5 mg·kg-1苯磺顺阿曲库铵、0.1 μg·kg-1舒芬太尼，吸入10～30 g·L-1七氟烷维持麻醉。术中密切监测心率、血压变化，视情况调整麻醉用药剂量。由同一组骨关节外科医师完成所有TKA术，膝关节假体均为膝关节正中切口同款，且均未置换髌骨，安装膝关节假体完毕后，关闭切口前以0.5 mg肾上腺素、5 g·L-1罗哌卡因20 mL、5 mg吗啡加适量生理盐水调配成100 mL，分别于皮下组织、关节腔侧方支持带、后方注射，缝皮时停止麻醉用药，常规置引流管，缝皮后以弹力绷带加压包扎。

1.3.3围术期镇痛 所有患者均采取围术期多模式镇痛方法。术前3 d开始口服塞来昔布(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)，每次200 mg，每日2次；术中膝关节周围注射5 g·L-1罗哌卡因浸润镇痛30 mL；术后肌注帕瑞昔布钠(Pharmacia and Upjohn Company，国药准字J20080044，规格：20 mg)，每次40 mg，每日2次，均不使用静脉镇痛泵。若术后患者诉疼痛难忍，给予肌注50 mg盐酸哌替啶(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21023058，规格：1 mL:50 mg)。

1.3.4观察指标 (1)VAS评分：分别于术前、术后2、6、12、24、48 h评估两组患者的静息、活动VAS评分，VAS评分总分0～10分，分值越高，疼痛越强。(2)股四头肌肌力、膝关节活动度：分别于术后24、48、72 h评估两组患者的股四头肌肌力及膝关节活动度。股四头肌肌力评估标准[5]：0级为肌肉无收缩；1级为肌肉轻微收缩，但无法移动关节；2级为肌肉收缩能带动关节水平方向活动，但无法对抗地心引力；3级为肌肉深度收缩且可对抗地心引力，但无法对抗阻力；4级为肢体能对抗地心引力及一定强度阻力；5级为能抵抗较强阻力运动肢体。膝关节活动度评估参照[6]标准。(3)不良反应：包括谵妄、嗜睡、瘙痒、尿潴留、恶心、呕吐等。

2 结果

2.1 两组不同时点VAS评分变化比较两组术前、术后2、6、12、24、48 h的静息、活动VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时点VAS评分变化比较

2.2 两组术后不同时点股四头肌肌力、膝关节活动度变化比较A组术后24、48 h的股四头肌肌力优于B组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；而术后72 h的股四头肌肌力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后24、48、72 h的膝关节活动度均优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时点股四头肌肌力、膝关节活动度变化比较

2.3 两组术后首次下地行走时间、术后48 h行走距离比较A组术后首次下地行走时间早于B组，而术后48 h行走距离多于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后首次下地行走时间、术后48 h行走距离比较

2.4 两组术后不良反应发生情况比较两组均未发生谵妄、嗜睡、瘙痒、尿潴留等不良反应，A组出现恶心、呕吐1例，B组出现恶心、呕吐2例，经止吐治疗后症状均缓解。

3 讨论

TKA术后疼痛会影响患者早期康复进程，一定程度上使得术后发生肺栓塞、深静脉血栓风险提高[7]。目前，多模式镇痛为TKA术后主要镇痛方式，该方式能降低术后康复阶段患者疼痛感及非甾体抗炎药带来的不良反应。而多模式镇痛中又以神经阻滞麻醉最常用[8]，本研究围术期麻醉就应用了多模式镇痛，结果显示镇痛效果良好。贺克强等[9]研究表明，神经阻滞中采用5 g·L-1剂量罗哌卡因安全性、有效性相对最高，因此，本研究亦使用相同剂量罗哌卡因进行神经阻滞。本研究结果显示，两组患者术前、术后各时点的静息、活动VAS评分均无显著差异，提示超声引导下ACB和FNB对TKA患者术后镇痛效果相当，与董秋月等[10]报道结果一致。

超声影像技术飞速发展为神经阻滞提供安全、准确可视化平台，实现了神经阻滞精准导向注射，给临床治疗带来更佳镇痛效果及更低神经损伤[11]。既往研究认为，FNB为TKA标准镇痛方案，能获得满意镇痛效果，且具备操作简单、住院时间短、术后恢复快等特点，已广泛应用于临床中。但FNB会对患者股四头肌肌力造成较大影响，而股四头肌肌力在TKA术后早期康复锻炼尤为重要[12]。林春艳[13]研究称，约0.4%TKA患者采用超声引导FNB术后发生跌倒。因此，国内外研究已将研究重点转向如何能既保证良好镇痛效果又不影响患者术后运动功能。近年来，关于超声引导下ACB在TKA术后镇痛方面的报道越来越多，收肌管在大腿中段处1/3前内侧，周围被股内侧肌、大收肌、缝匠肌深面覆盖。ACB作用原理为局部浸润隐神经以达到镇痛效果，且主要对钝感神经起作用，而不会对股四头肌肌力造成影响[14]。王欣等[15]提示，超声引导下ACB行TKA术患者运动功能恢复时间早于超声引导下FNB行TKA术患者。本研究结果表明，A组患者术后24、48 h的股四头肌肌力明显优于B组患者，且术后24、48、72 h的膝关节活动度亦优于B组患者；此外，A组患者术后首次下地行走时间明显早于B组患者，而术后48 h行走距离明显多于B组，以上结果表明，超声引导下ACB较超声引导下FNB对股四头肌肌力影响更小、术后恢复更快。而在不良反应方面，两组患者均仅出现极少数的恶心、呕吐现象，提示两种神经阻滞方式安全性尚可。

综上所述，超声引导下ACB及FNB在TKA术后镇痛效果相当，不良反应少，但ACB相对FNB对患者关节运动功能影响更小，更利于患者术后早期膝关节功能恢复。本研究存在样本量少、术后观察时间短等局限，这些仍需进一步大样本、长时间研究来证实。