传统压膜导板和3D打印导板在牙周病牙列缺损 种植修复术中的比较研究

钟小君，李 鹏

（佛山市口腔医院口腔修复科，广东佛山 528099）

牙周病牙列缺损指因部分牙齿缺失而导致恒牙牙列不完整，不仅影响美观，还会影响患者的咀嚼和发音功能。口腔种植为临床上修复牙列缺失的首选方法，其具有功能性和美观性的优点，而口腔种植位点的准确度对种植成功率至关重要，符合设计预期的种植位置，可以避开重要的解剖结构，简化种植流程，保障种植体合理的受力方向，有利于牙齿修复，并减少种植后的机械并发症。相较于自由手的植入，临床中常应用种植导板进行辅助种植，在种植导板的辅助下定位、备洞，可使医师更能把握种植位点[1]。近年来，随着数字化医疗理念的发展，3D打印导板在口腔医学牙种植手术中的应用备受关注。而导板的精确度受到锥形束CT（CBCT）扫描变形、打印树脂收缩、导板就位稳定性等因素的影响，对于具有多颗松动牙的牙周病患者，导板就位的稳定性不可控因素也随之增加[2-3]。基于此，本研究对比分析了传统压膜种植导板和3D光敏树脂打印种植导板在牙周病牙列缺损种植修复中的临床效果，旨在探讨3D光敏树脂打印导板在牙种植修复中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2019年1月至2020年7月佛山市口腔医院行牙种植修复手术的50例牙周病牙列缺损患者分为对照组（25例，67颗）和观察组（25例，66颗）。对照组患者中男性14例，女性11例；年龄24~58岁，平均（38.71±5.42）岁；其中前牙8颗，后牙59颗。观察组患者中男性13例，女性12例；年龄25~59岁，平均（39.28±5.29）岁；其中前牙9颗，后牙57颗。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《现代口腔种植学》[4]中的相关诊断标准者；患有牙周病史但全口牙列无急性牙周炎症，种牙位点牙齿缺失3个月以上，种植位点<3个，种植位点近远中余留牙不少于5颗且三维方向松动度不大于2 mm者；咬合习惯正常者。排除标准：存在严重骨缺失者；酗酒、吸烟者；患有严重系统性疾病不能承受手术者。患者对本研究知情同意，且研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者术前拍摄CBCT，做好口腔清洁和检查工作，将CBCT数据导入3 Shape种植设计软件中进行模拟种植，设计最佳种植位置。在此基础上，对照组患者采用传统压膜种植导板处理：用藻酸盐取模，灌注石膏模型，参考模拟种植位点，根据邻牙和对颌关系，排列人工牙，石膏填补倒凹，利用金光真空压膜机压制种植导板，完成后于缺牙处基台钻孔，大小同导管外径，再将导管置入并粘接固定在压膜导板上。观察组患者采用3D光敏树脂打印种植导板：采用3 Shap trios口内扫描仪（丹麦尚普有限公司，型号：3 shape A/S）行口内扫描。将扫描的光固化立体造型术（STL）文件和CBCT数据导入3 Shape种植设计软件，在该模块中拟合数据，按模拟位置设计种植导板，导出STL文件至Materialise magics 24.0软件进行打印排版，最后在数字化牙科3D打印机（深圳市立信三维科技发展有限公司，型号：DWP-IV-MODEL）中，采用3D打印光敏树脂（深圳市立信三维科技发展有限公司，型号：XD-M-G）打印出种植导板。两组患者导环均采用DIOnavi导板工具盒匹配的导环。种植术前1 d试戴导板，若不能完全就位，立即重新制作；若能完全就位，将导板放入碘伏溶液内浸泡30 min后，再泡入浓度为75%的酒精内消毒。种植术中，常规翻瓣，就位导板，在备洞中使用的最后一级扩孔钻的直径要比种植体的直径小一些，备洞过程中用注射器在种植位点以浓度为0.9%的氯化钠溶液冲洗辅助降温，且随时探查洞壁的完整性，随后取出种植导板，以最终直径的成型钻备洞成型，植入相应直径的种植体，视情况放置封闭螺丝或者愈合基台，缝合。术后按常规要求给予抗生素、牙周维护等处理。术后1周拆线，两组患者均术后随访6个月。

1.3 观察指标 ①种植成功率。评估两组患者种植后3、6个月的种植成功率，口腔种植成功标准：种植体在行使支持和固位义齿功能的条件下，无任何临床动度，功能好；种植后无持续和（或）不可逆的下颌管、上颌窦、鼻底组织的损伤、疼痛、麻木、感觉异常等症状；种植体周围骨界面无透影区；种植体不松动；未发生与种植体相关的感染[5]。②比较两组患者术后6个月种植体颈部和种植体尖部的精确度，将术前和术后6个月的CBCT数据在3 Shape软件中进行配准，比较种植体的实际位置与模拟位置匹配度，并计算种植体颈部和尖部不同方向的偏离情况，包括近远中向、垂直向和颊舌向。种植体颈部的偏离程度代表导板的定位精度，种植体根尖部的偏离度代表导板对钻针的约束控制精度。③典型案例。分析两组患者应用传统压膜种植导板和3D光敏树脂打印种植导板的种植修复过程，以及术后规划种植与种植术后位置偏差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P<0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 种植成功率 种植后3、6个月，两组患者种植成功率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组患者种植成功率比较[例(%)]

2.2 种植体颈部精确度 术后6个月观察组患者种植体颈部的近远中向、颊舌向及垂直向偏离值均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者种植体颈部精确度比较(±s,mm）

表2 两组患者种植体颈部精确度比较(±s,mm）

组别 种植牙数 近远中向 颊舌向 垂直向对照组 67 0.63±0.30 0.73±0.26 0.84±0.25观察组 66 0.34±0.15 0.41±0.12 0.28±0.09 t值 7.034 9.090 17.136 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 种植体尖部精确度 术后6个月观察组患者种植体尖部的近远中向、颊舌向及垂直向偏离值均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者种植体尖部精确度比较(±s,mm）

表3 两组患者种植体尖部精确度比较(±s,mm）

组别 种植牙数 近远中向 颊舌向 垂直向对照组 67 0.98±0.32 0.87±0.29 1.02±0.35观察组 66 0.33±0.13 0.54±0.16 0.47±0.13 t值 15.304 8.108 11.978 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 典型案例 患者1，男性，66岁，应用传统压膜种植导板进行种植修复。36、37号牙位拔除2月余，34、35号牙位松动度为1~2 mm，CBCT示可用骨高度约9 mm，骨宽度约9 mm，术前规划植入登腾TS Ⅲ种植体4.5 mm×8 mm两颗，拔牙窝内放置骨粉，封闭螺丝覆盖，缝合。术后CBCT比对术前规划位置，36、37颈部偏移量较小约0.4 mm，尖部在三维方向上偏移量较大约1.5 mm，见图1~3。

图1 术前3 shpe软件中规划种植位置

图2 压膜导板 在口内就位

图3 规划种植与种植术后位置偏差分析

患者2，女性，32岁，应用3D光敏树脂打印种植导板种植修复。前牙外伤后致多颗上前牙松动，CBCT显示11牙位牙根吸收，拟拔除1个月后延期种植。术前规划模拟种植按3A2B原则，且种植体基台穿出位置位于切端舌侧，唇侧需要行引导骨再生术。在3D光敏树脂打印导板定位辅助下植入士卓曼骨水平BL 3.3 mm×10 mm种植体，0.5 mm愈合帽封闭，唇侧植入bio-oss骨粉，覆盖bio-gide胶原膜，并以3颗钛钉固定，缝合。术后CBCT比对术前规划位置，两者在颈部基本重叠，尖部偏移量在三维方向上约0.5 mm，见图4~6。

图4 术前3 shpe软件中规划种植位置

图5 3D打印数字化导板口内就位

图6 规划种植与种植术后位置偏差分析

3 讨论

种植导板的临床应用已经常规化，其目的在于提高牙种植手术的精确度、优化种植效果，而导板的就位稳定性是保证钻针在术中不发生移位的前提，对于有松动牙的牙周病患者，导板在不同的压力下，可能发生位移，备洞方向与预计方向会有误差[6]。

种植导板的制作工艺不同，其使用效果也各有差别。传统种植导板多是借助石膏模型设计而成，优点是制作过程较简易，所需设备成本低，然而其对牙缺失区域的骨组织结构无法做到准确判断，种植后偏差较大[7]。3D光敏树脂打印种植导板是利用数字影像和数字加工制成的一种新型导板，尽管扫描设备成本较高，却可以实现在种植术前规划时全程三维可视化，且不受传统制造工艺的外形限制，可进行个性化产品的快速制作，既简化了手术方案，也缩短了手术时间，研究认为，与传统种植导板比较，3D光敏树脂打印种植导板的种植精确度较高、修复效果较好[8-9]。

传统种植导板无法明确植入区颌骨内部信息，因此需要进行取模，松动牙在取模压力下会发生移位，而数字化扫描印模则不会，压膜导板弹性模量较数字化导板低，在术中就位和备洞过程中相对容易出现偏离，就位后在钻针压力下的移位幅度比数字化导板大，因此在备洞过程中，采用传统压膜导板需以邻牙方向作为参考，比对CBCT重建的三维图形，对钻针的方向进行少量修正[10]。3D光敏树脂打印种植导板能够充分考虑牙缺失部位的解剖情况，通过对患者的牙槽骨形状和神经分布状况进行分析，进而确定种植位点，并通过对种植体与上颌窦或下齿槽神经管之间的距离进行模拟和测量，留出安全的距离，最后通过模拟演示打印出满足要求的种植导板，且负载导环的打印树脂具有更高的弹性模量，在有稳定支撑的条件下，导板在就位和备洞过程中变形较小[11]。本研究结果显示，种植后3、6个月，两组患者种植成功率比较，差异均无统计学意义，但术后6个月观察组患者种植体颈部和尖部的近远中向、颊舌向及垂直向偏离值均显著低于对照组，表明相比于传统压膜导板，3D光敏树脂打印种植导板能明显缩小种植偏差，优化修复效果。

综上，采用3D光敏树脂打印种植导板对牙周病牙列缺损患者行种植修复手术，能够保障种植成功率，并提高对患牙的修复精确度，优于传统种植导板，值得临床进一步研究。