保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘患者的疗效观察

程 星

（梧州市工人医院肛肠外科，广西梧州 543001）

复杂性肛瘘病因较多且复杂，主要有脓肿反复感染、手术操作不当、残余支管遗留等，其临床表现有肛门流脓、肛门有坠痛感等，且排便时加重，可于脓液排出后即刻缓解，脓液流出会刺激肛周皮肤，易引起瘙痒、湿疹。若外口闭合脓液无法排出，患者还会出现发热症状，若内口过大，粪便进入瘘管，则伴有疼痛。成人复杂性肛瘘难以自愈，多采用手术方式治疗，传统的肛瘘切除术预后效果不理想，部分患者存在不同程度的肛门失禁后遗症[1]。保留括约肌挂线法运用橡皮筋的牵拉伸缩性，使括约肌与软组织形成慢性切割，避免切口发生移位、回缩，同时可以很好地避免肛管直肠环一次性切断，减少术后不良事件和并发症的发生[2]。因此本研究旨在探讨保留括约肌挂线法应用于临床治疗复杂性肛瘘患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将梧州市工人医院2017年1月至2020年1月收治的55例复杂性肛瘘患者分为对照组（27例）与试验组（28例）。对照组患者中男性14例，女性13例；年龄18~63岁，平均（38.1±1.2）岁。试验组患者中男性14例，女性14例；年龄20~65岁，平均（39.0±1.3）岁。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《肛瘘的诊断与治疗原则》[3]中的相关诊断标准者；经过临床诊断确诊者；精神正常且沟通无障碍者；瘘管有2条以上，内口或外口有2个或以上者。排除标准：伴有其他肛肠疾病者；具有肛肠手术史者；妊娠、哺乳期女性；合并其他器官病变者；存在血液类疾病者；免疫系统障碍者。本研究已通过院内医学伦理委员会审核批准，且患者对本研究知情同意。

1.2 方法 两组患者均予以硬膜外麻醉，取截石位。对照组患者实施传统瘘管切开术治疗，首先由外口注入亚甲蓝溶液，确定内口位置，再用探针从皮肤外口处插入瘘管内，了解瘘管内部走形及瘘管与括约肌情况，在探针引导下切开上部表层组织，由外向内进行切开，切开后刮去瘘管内肉芽组织和坏死组织，修剪皮缘，确保创面由里向外生长。试验组患者实施保留括约肌挂线法治疗，将探针从外口探入，用手在瘘管内进行辅助，从齿线附近内口探出，应注意手法轻柔，避免造成假道，切开外口至肛缘皮肤组织，探头扎橡皮筋，拔出探头，带出橡皮筋，两端相系、收紧，用止血钳固定，粗丝线收紧橡皮筋，形成双层结扎后方可移除止血钳。术后两组患者创口部位均用凡士林纱布进行敷贴，无菌敷料外敷，定时换药，防止敷料粘连，并适当使用抗生素和缓泻药，保持大便通畅，预防感染风险。两组患者均于术后随访3 个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗情况，包括操作用时、住院时长、瘢痕面积。②比较两组患者术前及术后1、2周疼痛情况,采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]评估，分值范围0~10分，分值越高表明患者疼痛越严重。③比较两组患者术前、术后3个月肛管压力，患者排空尿液和粪便后，取左侧屈膝卧位，将测压管消毒润滑后，使其出水口插入离肛缘1.5 cm处，予以固定，采用消化道动力检测仪（上海寰熙医疗器械有限公司，型号：XDJ-S8）检测患者肛管静息压（ARP）、肛管最大收缩压（AMSP）、直肠静息压（RRP）水平。④比较两组患者术后3个月复发率、后遗症（肛门失禁）。复发率=发生例数 / 总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多时间点计量资料比较采用单因素方差分析；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况 试验组患者操作用时、住院时长均短于对照组，且术后瘢痕面积小于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗情况比较（±s）

表1 两组患者治疗情况比较（±s）

组别 例数 操作用时(min)住院时长(d)瘢痕面积(cm2)对照组 27 52.8±9.1 12.6±1.1 7.2±0.4试验组 28 24.7±8.9 9.3±1.2 3.6±0.2 t值 11.577 10.620 42.448 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 疼痛情况 与术前比，术后1、2周两组患者后VAS评分均呈降低趋势，且试验组患者VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较（±s,分）

表2 两组患者VAS评分比较（±s,分）

注：与术前比，*P<0.05；与术后1周比，#P<0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术前 术后1周 术后2周对照组 27 5.4±0.7 3.7±0.6* 2.3±0.3*#试验组 28 5.5±0.3 2.1±0.4* 1.3±0.1*#t值 0.693 11.676 16.707 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 肛管压力 与术前比，术后3个月两组患者ARP、AMSP、RRP水平均降低，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者肛管压力指标比较(±s,mmHg)

表3 两组患者肛管压力指标比较(±s,mmHg)

注：与术前比，*P<0.05。ARP：肛管静息压；AMSP：肛管最大收缩压；RRP：直肠静息压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 ARP AMSP RRP术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 27 38.7±4.0 28.1±5.4* 147.3±17.8 115.4±19.3* 4.8±0.8 4.1±0.8*试验组 28 37.6±6.5 21.5±4.4* 144.4±18.2 93.8±12.3* 4.7±0.8 3.3±0.5*t值 0.752 4.977 0.597 4.968 0.463 4.465 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 复发率与后遗症情况 术后3个月试验组患者复发率和肛门失禁发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

表4 两组患者复发率与后遗症发生率比较

3 讨论

找到正确的瘘管内口位置是临床诊治复杂性肛瘘的重点，部分患者可通过指检判断，当齿状线处能够触摸到明显凹陷或硬结时，且按压后有液体分泌流出，即为内口，但亦有部分患者内口位置较为隐蔽，甚至处于闭合状态，则需要通过“看、摸、探、灌、照、切”6种方式，由外口沿着瘘管进行内口定位[5]。

传统瘘管切开术术后创面大、愈合时间长，易复发，且易损伤肛门括约肌，导致术后畸形、不完全肛门失禁等后遗症[6]。而保留括约肌挂线法在临床应用上具有诸多优势，其沿袭传统治疗方式的优点，以其为基础，对复杂性肛瘘治疗进行完善和改进，弥补传统治疗方式的局限性，避免术后患者出现肛门狭窄、失禁等后遗症，有效保留肛门括约肌，避免内口移位[7]。本文研究结果显示，试验组患者操作用时、住院时长均短于对照组，且术后瘢痕面积小于对照组；术后1、2周试验组患者VAS评分均低于对照组，提示相比于传统瘘管切开术，保留括约肌挂线法能够减少手术时间、住院时间，缩小术后瘢痕面积，减轻患者术后疼痛。

ARP指肠管内外括约肌的压力总和，其水平升高常见于肛管疾病，患者易出现大便失禁；AMSP异常表明排便迟缓反射异常，直肠肛管抑制反射减弱，排便压降低，影响患者预后；在患者直肠肛管有炎症或受刺激情况下，RRP水平会升高，其水平与复杂性肛瘘严重程度呈正相关[8]。保留括约肌挂线法能够彻底清除原发病灶以清源，手术将重点放在彻底清除内口与原发感染病灶上，因此在保证手术成功的同时，遵循肛管生理解剖特点，能够不损伤肛门功能。本研究结果显示，术后3个月试验组患者ARP、AMSP、RRP水平均低于对照组；试验组患者复发率和肛门失禁发生率均低于对照组，提示保留括约肌挂线法对复杂性肛瘘患者有良好疗效，能够改善患者肛管压力，降低复发和后遗症 风险。

综上，相比于传统瘘管切除术，保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘患者，能够减少手术时间和患者的住院时间，缩小术后瘢痕面积，减轻患者术后疼痛，并且能更好地保留肛门正常功能，改善肛管压力，降低复发和后遗症风险，值得深入研究推广。