荆州地区结核病专科医院2017—2019年抗结核药物应用分析

杨成明 程诗思 李家柱 曾安津

[摘要]目的调查分析荆州地区抗结核药物的使用情况，为合理应用抗结核药提供参考依据。方法运用回顾性分析方法，分析2017—2019年荆州市胸科医院抗结核药使用情况，对销售金额、用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）和药品销售金额排序（B）/DDDs 排序（A）等进行统计分析。结果2017—2019年我院抗结核药的销售金额分别为575、731、823万元，呈逐年缓慢增长趋势。三年来，用药频度排序居前四位的抗结核药依次为异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺，均为一线抗结核药。各年度一线抗结核药的 DDC 均明显低于二线抗结核药，限定日费用排序居前3位抗结核药依次为利奈唑胺、氯法齐明、环丝氨酸。结论一线抗结核药物在抗结核治疗中仍占主要地位，临床应用基本合理，但新型抗结核药环丝氨酸、莫西沙星、氯法齐明的销售金额及 DDDs 呈持续增长趋势，需重点关注，加强管理。

[关键词]抗结核药;用药频度;限定日费用;用药分析

[中图分类号] R917 [文献标识码] A  [文章编号]2095-0616（2021）22-0010-05

Analysis of the application of anti-tuberculosis drugs in Tuberculosis Specialist Hospital in Jingzhou from 2017 to 2019

YANG  Chengming   CHENG  Shisi   LI  Jiazhu   ZENG  Anjin

Department of Pharmacy， Jingzhou Chest Hospital， Hubei， Jingzhou 434000， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the use of anti-tuberculosis drugs in Jingzhou， and to provide reference for the rational use of anti-tuberculosis drugs. Methods The use of anti-tuberculosis drugs in Jingzhou Chest Hospital from 2017 to 2019 was analyzed retrospectively， and the sales amount， defined daily doses （DDDs）， defined daily cost （DDC）， and drug sales amount ranking （B）/DDDs ranking （A） were statistically analyzed. Results From 2017 to 2019， the sales amount of anti-tuberculosis drugs in our hospital was 575， 731 and 823 million yuan， respectively， showing a slow growth trend year by year. Over the past three years， the anti-tuberculosis drugs ranked in the top four by DDDs were isoniazid， ethambutol， rifampicin and pyrazinamide， all of which were first-line anti- tuberculosis drugs. The DDC of the first-line anti-tuberculosis drugs in each year was significantly lower than that of the second-line anti-tuberculosis drugs， and the top three anti-tuberculosis drugs in DDC were linezolid， clofazimine and cycloserine. Conclusion First-line anti-tuberculosis drugs still occupy a dominant position in anti-tuberculosis treatment， and their clinical application is basically reasonable. However， the sales amount and DDDs of new anti- tuberculosis drugs like cycloserine， moxifloxacin and clofazimine are increasing continuously， which should be paid more attention to， and it's imperative to strengthen the management.

[Key words] Anti-tuberculosis drugs; Medication frequency; Defined daily cost; Medication analysis

結核病是由结核分枝杆菌复合群感染引发的慢性传染病。2019年世界卫生组织全球结核病报告显示，2018年全球新发结核病患者约1000万例，约145万例死于结核病，是全球十大死亡原因之一，也是最大的单一感染性病原体致死原因（居艾滋病之上）[1]。中国是全球22个结核病高负担国家之一，也是 WHO 认定的27个耐多药及广泛耐药结核病高负担国家之一[2]。造成结核病疫情上升的原因是多方面的，如药物治疗疗程不足导致耐药菌株产生、耐药患者增加。因此，本研究对荆州市胸科医院（我院）抗结核药物使用情况进行统计分析，了解抗结核药物应用情况和用药趋势，对合理应用抗结核药物提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

采用我院信息系统提供的用药信息，对2017—2019年抗结核药使用情况进行分类统计并排序，药品使用情况包括药品的品种、剂型、规格、使用数量和销售金额等。

1.2方法

对药物销售金额和用药频度（defined daily doses， DDDs）排序进行归类统计。限定日剂量（defined daily dose， DDD）主要根据《中国结核病防治规划实施工作指南》[3]《新编药物学》（18版）[4]以及药品说明书来确定。同一药物不同规格、剂型、厂家均折算为同一单位后求和成为该药的总剂量。用药频度（DDDs）=药品全年消耗的总量/该药的 DDD 值， DDDs 越大，表示该药的使用频度越高。限定日费用（defined daily cost，DDC），DDC=药品全年的销售总额/该药的 DDDs 值，该指标用于衡量某药在经济上的可接受程度，DDC 越大，提示患者或国家所承担的经济压力越重。排序比（rank-ing ratio， B/A）=销售金额排序（B）/DDDs 排序（A），排序比能反映销售金额与用药频度是否同步，B/A 越接近1，提示用药金额趋向合理、与用药人次同步性好; B/A 越大，提示药物价格便宜、使用率高、日用药费用低;反之，B/A 越小，提示药物价格高、使用率低、日用药费用高。

1.3数据处理

数据采用 Excel 2007处理，计数资料用[n （%）]表示。

2结果

2.12017—2019年我院各类抗结核药的DDDs、销售金额及构成比

三年来我院抗结核药物的总 DDDs 及一线、二线抗结核药的 DDDs 均呈缓慢增长趋势，增长幅度不大;而 DDDs 构成比，一线抗结核药呈缓慢下降趋势，二线抗结核药呈缓慢增长趋势。销售金额呈逐年增长趋势，年均增长19.8%;销售金额构成比，一线抗结核药占35%～40%，呈逐年下降趋势，二线抗结核药占60%～65%，呈逐年上升趋势。见表1。

2.22017—2019年我院抗结核药各品种的销售金额及其构成比、排序2017年销售金额排序居前3位是左氧氟沙星、利福平、环丝氨酸，莫西沙星和异烟肼紧随其后;2018年、2019年各药品金额排序有所变化，左氧氟沙星的销售金额连续三年稳居第一位，而金额构成比呈下降趋势。环丝氨酸、莫西沙星、异烟肼、氯法齐明的销售金额呈逐年增长趋势，金额构成比及排序均有所上升，利福喷丁2018年销售金额约为2017年的1.8倍，其原因与耐药结核病患者疗程长且药物费用更高有关;另一方面与异烟肼、利福喷丁、氯法齐明价格成倍上涨因素有关，致销售金额、排序有所上升，2019年利福布汀、阿莫西林克拉维酸钾均未销售使用，可能原因与2019年利福布汀货源不稳定不能持续供应，无法保障非结核分枝杆菌患者规律、全程的抗结核治疗，故而临床未将其纳入患者用药方案中;阿莫西林克拉维酸钾与其未被纳入2019年版耐药结核病治疗方案有关。其余药品无明显变化。见表2。

2.32017—2019年我院抗结核药各品种的DDDs及其构成比、排序

三年来 DDDs 排前4位的是异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺，均为一线抗结核药，且排序保持不变，构成比为69%～74%。DDDs 增长最快的有左氧氟沙星、环丝氨酸、莫西沙星、阿米卡星、氯法齐明，均为二线抗结核药，其他药品变化不大。 DDC 排前4位的是利奈唑胺、氯法齐明、莫西沙星、环丝氨酸;DDC 增幅较大有氯法齐明、对氨基水杨酸钠、阿米卡星、丙硫异烟胺，年均增长幅度分别为62.9%、22.0%、14.9%、18.1%，且序号比均下降，限定日费用增幅较大，其他药品变化不大。见表3。

3讨论

3.1抗结核药物的使用情况分析

按照抗结核药的特性和疗效分为一线和二线抗结核药，一线抗结核药因其疗效确切、不良反应小为首选药物[5];二线抗结核药通常在细菌产生耐药性或复治时应用。根据药物的杀菌活性、疗效和安全性，《耐药结核病化学治疗指南（2015）》[6]将抗结核药分为五组，分别为一线抗结核药、二线抗结核药、氟喹诺酮类药物、注射类抗结核药及其他种类抗结核药。表1显示，一線抗结核药物 DDDs 构成比80%～83%，而金额构成比35%～39%，提示一线抗结核药物是我院结核病患者的主要治疗药物，与我院初治结核病患者占大多数相符，我院在使用药物时兼顾药物的有效性与患者的经济承受能力，用药较为合理。二线抗结核药物的 DDDs、销售金额及构成比均呈缓慢增长趋势，可能与复治、耐药难治结核病患者逐渐增多，患者服药周期变长等有关。

3.2抗结核药的使用特点及情况分析

表2～3显示，2017—2019年左氧氟沙星的销售金额排序稳居第1位，且 DDDs 呈逐年增长趋势，而销售金额构成比和 DDC 呈逐年下降趋势，DDC 下降与药价降低有关。三年来莫西沙星的销售金额和 DDDs 大幅增长，年均增长幅度分别为39.75%和92%，销售金额较 DDDs 增长缓慢与 DDC 降低有关。喹诺酮类药物在我院销售金额及 DDDs 所占比例较高，说明喹诺酮类药物在我院结核病化疗中已占据越来越重要的位置，其原因是氟喹诺酮类药物中含有氟原子，对组织穿透力增强，在体内分布广泛，不良反应较少，有明显的抗分枝杆菌活性，且与其他抗结核药物没有交叉耐药，在20世纪90年代末被 WHO 推荐作为抗结核新药在临床应用，尤其适用于耐多药结核病的联合用药[7]。另一方面，在 WHO《耐药结核病化学治疗指南》（2019年版）中将5组抗结核药重新划分为 A、B 和 C 组，左氧氟沙星、莫西沙星是 A 组药物之一，提高了氟喹诺酮类药物在 MDR-TB 或利福平耐药结核病治疗中的重要性[8]。随着氟喹诺酮类药物在临床的广泛应用，有研究结果表明 MDR-TB 对莫西沙星、左氧氟沙星的耐药率分别为43.33%、33.3%[9]，如此高的耐药率能否完全按照国外指南的耐药方案，值得思考[10]。氟喹诺酮类药物用于 MDR-TB 的长期治疗属于超说明书、超适应证用药，且长疗程使用的安全性有待大样本观察研究。为防止结核分枝杆菌对氟喹诺酮类药物耐药性和不良反应的发生，应严格掌握该类药物的使用指征。

环丝氨酸通过竞争性抑制 D-丙氨酸的消旋酶和合成酶[11]，抑制细菌细胞壁的合成，最终抑制结核分枝杆菌生长，国内已开始将该药用于 MDR-TB 的治疗[12]。本研究中，2017—2019年环丝氨酸的 DDDs 依次为11450、21925、27500，年均增长率为58.45%;其 DDDs 排序由2017年的11位升至2019年的第8位，销售金额排序持续位居前3位，且与其序号比统计结果显示最低相符，这与近年来 MDR-TB 和广泛耐药结核病患者增多有一定关系。

氯法齐明通过干扰麻风分枝杆菌的核酸代谢，与其 DNA 结合，抑制依赖 DNA 的 RNA 聚合酶，阻止 RNA 的合成，从而发挥其抗结核菌作用[13-14]。本研究中，2017—2019年氯法齐明的 DDDs 依次为500、1908、1300，2018年氯法齐明的 DDDs 约为2017年的3.8倍，2019年氯法齐明的 DDDs 约为2017年的2.6倍（2019年氯法齐明的 DDDs 较2018年下降与2019年下半年氯法齐明厂家停产导致无法正常供货有关）;3年来氯法齐明的销售金额年均增长率为217.5%，销售金额和 DDC 均呈快速上升趋势，销售金额增长幅度远大于 DDDs 增长幅度，与 DDC 成倍增长有关。氯法齐明 DDDs 成倍增长可能与

2019年《WHO 耐多药或利福平耐药结核病治疗指南》[15]，将该药调整至 B 组治疗药物有关。销售金额和 DDC 均呈成倍增长，与该药仅全国一家生产、为临床用药量小的品种、药品原材料涨价、人工成本的增长因素有关。其序号比统计结果显示均小于1，提示药物销售价格与使用频率同步性较差，药价增高的同时患者经济负担逐渐加重。

总之，结核病在我国发病率雖处于缓慢下降趋势，但由于耐药结核菌的出现，致使严重的耐药问题不容忽视。本研究中，我院结核病患者的用药基本合理，以一线抗结核药为主;二线抗结核的使用呈缓慢增长趋势。因此，临床联合用药方案可参考最新 WHO 推荐用药方案（2018版）定期调整，防止耐药加剧[16]，阻止结核病的传播。由于本研究的局限性，环丝氨酸、氯法齐明临床应用的合理性尚有待深入研究。

[参考文献]

[1]谢祎，孙昕.结核病与艾滋病双重感染的流行现状与研究进展[J].中华医院感染学杂志，2019，29（19）：3036-3040.

[2]申爱平，曹帅丽，邢建新，等.结核分枝杆菌毒素-抗毒素系统maz EF6缺失突变株的构建及其表型的初步探讨[J].微生物与感染，2015，（3）：180-185.

[3]肖东楼，赵明刚，王宇.中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：67-68.

[4]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第18版，北京：人民卫生出版社，2018：114-124.

[5]李亮，李琦，许绍发，等.结核病治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2013：21.

[6]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南（2015）[J].中国防痨杂志，2015，37（5）：421-469.

[7]王丽.结核分枝杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药性研究进展[J].中国执业药师，2013，10（2）：34-38.

[8]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南（2019年简版）[J].中国防痨杂志，2019，41（10）：1025-1073.

[9] 范琳，唐神洁 . 莫西沙星治疗结核病值得注意的问题 [J].中国实用内科杂志，2015，35（8）：668，670.

[10] 范琳，肖和平 . 世界卫生组织发布的耐药结核病指南带来的思考与挑战 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2018，

41（1）：3-5.

[11]Hong W，Chen L，XieJ.Molecular basis underlying Mycobac-terium tuberculosis D-cycloserineresistance.Is there a role for ubiquinone and meraquinone metabolic pathways？[J].Expert OpinTher Targets，2014，18（6）：697-701.

[12] 陈雪融 . 抗结核药物的研究进展 [J]. 华西药学杂志，2016，31（6）：668-670.

[13] 中华医学会结核病学分会 . 中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2019，42（10）：733-749.

[14] 曾安津，范天琼 . 含氯法齐明联合方案治疗耐多药肺结核患者的临床效果和安全性分析 [J]. 中国医药科学，2021，11（15）：212-214，218.

[15]WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment.[J]. Geneva：World Health Organization，2019.

[16] 姚岚，唐神结 . 浅谈世界卫生组织耐多药及利福平耐药结核病治疗药物的新分组 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2019，42（5）：329-332.

（收稿日期：2021-05-21）