Goodpasture综合征1例*

牛垚飞，陈伟霞，陈 宁，吴贺文△

(1.河南省人民医院感染ICU，郑州 450003；2.河南省中医院肿瘤科，郑州 450000)

Goodpasture 综合征是一种影响肾和肺毛细血管床的小血管血管炎。它是针对肾小球和肺泡基底膜的自身抗体介导的自身免疫疾病，与快速进行性肾小球肾炎和肺泡出血有关[1,2]。自1919 年Ernest Goodpasture 首次报道了1 例患者在流感后咯血、贫血而死亡的病例之后[3]，陆续有相关病例报道。河南省人民医院感染ICU 于2019 年1 月27 日收治Goodpasture综合征1例，现将该例患者的诊治情况报道如下。

1 病例简介

患者，男，48岁，油田工人，体重90 kg，身高175 cm。以“咳嗽、咳痰2月，咯血1个月，加重1 d”为代主诉于2019年1月27日急诊入院。2个月前因受凉后出现咳嗽、咳黄白色痰，于当地卫生院以“上呼吸道感染”治疗，症状较前减轻；1 个月前无明显诱因出现痰中带血，色鲜红，未予重视治疗，咯血逐渐增多，夜间间断胸闷，伴双下肢水肿，活动后加重，休息后减轻，小便茶色，自觉活动耐力下降；1 d前症状逐渐加重，查胸部CT 示：双肺渗出性病变，考虑肺出血、肺水肿可能；双侧胸腔积液（图1）。急诊转送至我院，以“（1）肺部感染、呼吸衰竭；（2）咯血查因；（3）2 型糖尿病”为诊断收入我科。既往2 型糖尿病病史10 年，空腹血糖最高17 mmol/L，平素口服“二甲双胍、瑞格列奈”降糖，血糖控制可。

图1 院外胸部CT表现

体格检查：体温37.2 ℃，脉搏107 次/min，呼吸32次/min，血压21.1/13.7 kPa；查体：双眼睑水肿，呼吸急促，双下肺呼吸音弱，局部闻及湿啰音；双肾区叩击痛（-），双下肢轻至中度凹陷性水肿。实验室检查：血气分析：pH 7.426，PaO27.41 kPa，PaCO24.14 kPa，SB 20 mmol/L，BE-3.8 mmol/L，Lac 0.96 mmol/L；急诊血常规+CRP：白细胞6.83×109/L，中性粒细胞计数6.51×109/L，中性粒细胞百分比95.4%，淋巴细胞计数0.26×109/L，血红蛋白71.0 g/L，血小板165×109/L，C-反应蛋白130.16 mg/L；

尿常规：尿蛋白+++，隐血试验+++，尿糖++，白细胞计数101.50/μL，红细胞计数138.30/μL；血脂：甘油三酯3.06 mmol/L；肾功能：血尿素8.7 mmol/L，血清肌酐145 μmol/L。抗肾小球基底膜（GBM）抗体弱阳性，GBM抗体29.21 RU/mL。

肾活检病理：肾小球：荧光染色IgG++，C1q+，弥漫分布，呈线状沉积于血管袢，IgA+、IgM+、C3++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢；肾小管：IgG小管基膜沉积；血管壁：C3、C1q间质血管壁沉积；管型：阴性，见图2。光镜小结：（1）肾小球结节样病变，电镜下GBM 增厚。（2）肾小球新月体（7/29）形成，肾组织IgG 沿GBM 及少数TBM 多克隆沉积，抗GBM抗体低滴度阳性，建议随访观察GBM滴度，必要时重复活检。

图2 肾穿刺活检病理

诊断：（1）Goodpasture综合征；（2）2型糖尿病、糖尿病肾病；（3）肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭；（4）高血压3级。

治疗：（1）气道管理：气管插管、呼吸机辅助、口护、雾化、气管镜检查及治疗；（2）原发病控制：血浆置换14次，每次1 500 mL 普通冰冻血浆（A型，血库血浆不足，故每次1 500 mL），并予丙种球蛋白20 g，1 次/d，静滴，连用5 d，甲泼尼龙连续冲击3 d(500 mg/d)，3 d（240 mg/d），3 d（120 mg/d），3 d（80 mg/d），之后继续甲泼尼龙40 mg/d维持；（3）抗感染，容量管理，营养支持，保肝、护胃等对症处理。经过上述治疗后，生命体征平稳，一般情况明显改善，顺利脱机拔管；2019年2月17日患者出现寒战、高热，立即抽取血培养、尿培养，均提示肺炎克雷伯菌，属CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌），考虑反复留置尿管，尿路感染后入血，根据药敏结果，更改为“复方磺胺甲噁唑片3片，3次/d,口服;替加环素100 mg,1次/12 h,静滴；磷霉素4 g，1次/8 h,静滴”抗感染治疗，后患者体温、炎性指标恢复正常，并间断行血培养、痰培养、尿培养均未见异常；2019年3月22日患者病情稳定，复查GBM抗体1.34 RU/mL，复查胸部CT 提示双肺感染性病变，较前明显吸收（图3），转至肾内科继续治疗。

图3 治疗后胸部CT表现

2 讨论

Goodpasture综合征病因机制不明，以临床表现及实验室检查作为诊断标准，肾穿刺活检更有诊断学意义，多诱发呼吸衰竭、大咯血、急性肾衰竭等症状，后期可出现重症感染、尿毒症等，治疗策略基本相同，远期预后差。

本文患者为中年男性，长期油田工作，有吸入某些化学性物质（挥发性烃化物），如汽油、油漆等吸入史，其发病时间在冬春流感高发季节[4]。患者以咯血、咳嗽、呼吸困难、乏力，并见双下肢水肿，活动后加重为临床表现，院外影像资料提示两肺可见斑片状、片状高密度影，由肺门向肺野散布，外带未见受累，考虑肺出血、肺水肿；实验室检查提示血尿、蛋白尿。查阅相关文献，需要警惕是否患有Goodpasture 综合征，检查时更有侧重性，于是在患者入院第2 天查抗GBM 抗体弱阳性，后急查GBM抗体29.21 RU/mL；参考“肺出血+急性肾小球肾炎+抗GBM 抗体阳性和（或）肾脏活检免疫荧光检查所见的IgG 线性沉积作为Goodpasture 综合征（GS）的诊断标准[1-2]”，早期给予明确诊断。在治疗上给予行多次血浆置换，有效清除血中致病抗体缓解病情，配合应用皮质类固醇激素及人免疫球蛋白，以减少抗体生成及抑制肺、肾炎症[3-6]；考虑患者炎症指标较高，未给予免疫抑制剂。经过治疗后，该患者的病情明显缓解，GBM抗体持续转阴。但患者免疫功能较差，易合并其他感染的产生，当患者出现感染后，根据药敏结果，及时采取措施，使患者逐渐度过危险期。此外，患者容量管理极为重要，此类患者肾功能未能完全恢复，常出现蛋白尿、血尿，导致低蛋白血症，引起组织水肿、器官缺血，通过补充白蛋白，血液透析，使液体负平衡是治疗的重中之重。

根据临床表现，通过早期测定抗GBM 抗体有助于诊断Goodpasture 综合征。肾或肺活检是确诊的金标准，免疫荧光显示以补体C3 与IgG 特征性的线性沉积于肾小球基底膜或肺泡壁[7-8]。致病抗原存在于肺泡壁，电镜检查可见肺泡间隔坏死断裂，出现弥漫性肺泡出血，反复出血后出现肺间质炎性细胞浸润，导致肺纤维化，发病初期多见痰中带血，病情进展后可出现大咯血，严重者窒息死亡；致病抗原存在于肾小球基底膜、肾小管基膜、肾小囊基膜，电镜检查常见GBM 断裂，从而出现线状免疫复合物性新月体肾炎[7-8]，表现为蛋白尿、血尿、水肿及高血压,多数患者遗有永久性肾损害。

Goodpasture 综合征的治疗方法主要推荐强化血浆置换或免疫吸附治疗，以有效清除血中致病抗体，同时，肾上腺皮质激素（甲强龙）联合免疫抑制剂（环磷酰胺）抑制自身免疫反应[9]。根据临床病程的严重程度，一些患者将需要长期使用免疫抑制剂治疗长达6～12个月。此外，治疗重度和（或）难治性抗GBM病可加入利妥昔单抗[10]；对肾功能无法逆转的患者，需长期维持透析；肾移植应在抗GBM抗体转阴，病情相对稳定后半年进行[11]。总之，早期诊断，强化血浆置换，关注患者并发症，及时控制感染，加强营养，保证容量负平衡，是改善预后，增加生存时间最有效的方法。