弹性超声成像在三阴性乳腺癌伴有淋巴结转移的诊断价值

王凹弟，付佳兴，梁 爽，温亚军，李 静，王海玉

（河北省秦皇岛市中医院超声科，秦皇岛 066311）

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是指雌激素受体、人类表皮生长因子受体-2、孕激素受体均为阴性的一种特殊型乳腺癌[1]。在临床实践中，TNBC 多表现为分化低、组织学分级高、复发率高、总生存期短[2]。TNBC 最常见、最早的转移途径为腋淋巴结转移，其淋巴结状态以及是否发生淋巴结转移是判断临床分期、选择治疗方法和预后判定的主要依据。一直以来，无创性影像学检查通常用于预测淋巴结转移状态，其中超声诊断腋淋巴结性质的准确率明显高于钼靶、CT、MR 及PET 等放射学方法[3]。随着医学影像技术的发展，弹性超声成像（elastic ultrasound imaging，UE）作为一种新兴技术逐渐被重视和应用，且在乳腺癌良恶性鉴别上有较高敏感性，但其TNBC 腋淋巴结性质判定上的研究较少。本研究旨在探讨常规超声（ultrasonography，US）、UE及二者联合评估TNBC腋淋巴结性质，以进一步提高超声检查TNBC 腋淋巴结转移的准确性，为其临床治疗及预后提供帮助。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取秦皇岛市中医院2017年3～12月收治的45例伴有淋巴结转移的TNBC 患者作为研究对象，共69 枚腋淋巴结，均为乳腺病变同侧的腋淋巴结，所有患者均为女性，年龄25～60岁，平均（46.78±6.35）岁。病例排除标准：（1）腋窝淋巴结深度＞3 cm；（2）淋巴结发生液化性坏死；（3）术前接受放化疗治疗；（4）伴有全身性感染和皮肤病；（5）病理结果不明确。所有患者均于检查后1周内行淋巴结清扫术或超声引导下穿刺活检，以病理检查结果为金标准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

检测设备为飞利浦生产的IU-Elite型彩色超声诊断仪，预设乳腺检查参数，频率5～12 MHz。嘱患者仰卧位，双臂上抬外展，使两侧乳房与腋窝充分暴露，行US检查，观察腋窝淋巴结形态、淋巴门、皮质厚度等情况。

1.2.2 观察组

在对照组基础上选取最大长轴切面启用UE模式，同时显示实时UE 图。手持探头垂直于淋巴结作连续手动压缩，图像的稳定性以压力指数3～4为宜，保存图像并选择感兴趣区（ROI）。ROI应调至≥病变面积2 倍，同时避开胸部肌肉和腋血管的影响[4]，将所检的腋窝淋巴结逐一弹性评分和记录。超声图像的采集和分析均由2位超声工作经验资深的医师进行，选择最可疑的淋巴结并在对应部位作相应的体表标记，确保为同一代表性样本，与病理结果对比分析。

1.3 判定标准

1.3.1 US 以4 个常规特征评价，标准[5]：（1）短径，＜0.7 cm 计0 分，≥0.7 cm 计1 分；（2）长径/短径，≥2 分计0 分，＜2 分计1 分；（3）皮质厚度，＜0.3 cm计0分，≥0.3 cm计1分；（4）淋巴门，有计0分，缺失计1分。US评分诊断最佳临界值为2分，US评分≥2分判定为转移性淋巴结，＜2分则判定为反应性淋巴结。

1.3.2 UE 以4 分评分法，标准[6]：（1）淋巴结内全是绿色或仅少见蓝色，计1 分；（2）淋巴结内散在分布蓝色，且范围比例＜45%整个区域，计2分；（3）淋巴结内蓝色范围≥45%整个区域，计2分；（4）淋巴结内全是蓝色，边缘有或无绿色，计4 分。UE 评分诊断最佳临界值为3 分，US 评分≥3 分判定为转移性淋巴结，＜3分则判定为反应性淋巴结。

1.3.3 联合诊断 US、UE 中任何1 项评分超过该方法中最佳临界值时则判定为阳性（转移性淋巴结），二者评分均在最佳临界点之下判定为阴性（反应性淋巴结）。

1.4 观察指标

将临床病理学检查结果作为金标准，与US、UE以及二者联合诊断结果比较，计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，并绘制US、UE 以及二者联合诊断的受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积并进行两两比较。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示的采用t检验。采用Fisher确切概率检验或χ2检验以百分比（%）表示的计数资料。以病理结果为金标准，绘制ROC 曲线，计算US、UE以及二者联合诊断腋淋巴结转移的敏感度、特异度。采用Kappa检验比较不同检查方法的敏感度、特异度。采用Z检验比较不同检查方法ROC曲线下面积的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断效能

以不同最佳截点诊断乳腺癌伴有淋巴结转移的诊断效能，结果显示US联合UE参数联合诊断的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值显著高于US及UE检查组，见表1。

表1 不同检查方法的诊断效能比较%

2.2 US联合UE诊断结果与病理结果的比较

US联合UE诊断TNBC腋淋巴结性质敏感性和特异性为91.67%和86.00%，与病理结果比较，Kappa系数为0.649，Kappa值的标准误为0.092，Z=5.399，P＜0.01，认为US联合UE与病理诊断具有极强一致性，见表2。

表2 US联合UE诊断与病理诊断结果对照n

2.3 ROC曲线

ROC 曲线下面积两两比较，US 判断TNBC 淋巴结性质ROC 曲线下面积为0.718，标准误为0.062，P＜0.01；UE ROC 曲线下面积为0.807，标准误为0.049，P＜0.01；US 联合UE ROC 曲线下面积为0.925，标准误为0.032，P＜0.01。ROC 曲线下面积由大到小顺序为US 联合UE＞UE＞US。进一步Z检验比较，US联合UE的曲线下面积显著高于US检查组和UE 检查组[US（Z=2.27，P＜0.05）、UE（Z=2.15，P＜0.05）]，US 与UE ROC 曲线下面积比较差异无统计学意义（Z=0.78，P＞0.05），见图1。

图1 US、UE 及二者联合诊断TNBC 腋淋巴结性质的ROC曲线

3 讨论

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，由于乳腺癌高度的异质性，临床治疗方法亦存在着不同。其中，TNBC约占乳腺癌15%～20%[7]，其侵袭性高、预后较其他类型乳腺癌差，仅对新辅助疗法较为敏感。淋巴结的状态是影响乳腺癌预后的重要因素之一[8]，研究发现乳腺癌腋淋巴结转移者5年生存率较无淋巴结转移者降低40%左右。目前腋淋巴结清扫术是判断是否发生转移的有效方法，然而针对可疑腋淋巴结转移TNBC 者行常规腋淋巴结清扫术，不仅容易并发疼痛、感染、淋巴水肿等并发症，还能引起肿瘤细胞的扩散。伴随超声技术的不断发展，与腋淋巴结清扫术相比，超声影像学因具有简便、无创、廉价等优势已成为预测淋巴结转移的优选方法。US 能够实时、多角度观察淋巴结形态、结构，并有效判断其是否发生癌性转移。转移性淋巴结典型表现为体积增大近似圆形，皮、髓质分界不清，淋巴门消失，呈周围型或混合型血流等[9]。但部分转移性淋巴结、反应增生性淋巴结和非淋巴结病变的声像图表现存在重叠，且诊断腋淋巴结转移的敏感性存在较大差异，敏感性为48%～87%。本研究将病理学检查为金标准来评价US 诊断TNBC腋淋巴结性质敏感性与特异性，结果显示，US 敏感性为69.44%，特异性为74.00%。本研究中US 的诊断敏感性还有待提高，分析原因可能与纳入对象时排除了存在坏死、液化的腋淋巴结有关。可见，US鉴别腋淋巴结性质仍有一定局限性，其敏感性和特异性仍有待提高。

UE 以通过病灶内组织硬度的评估来诊断病变的性质，是目前乳腺、甲状腺、肝脏、宫颈及浅表淋巴结等疾病诊断的较成熟的方法，亦是US 一个强有力的补充。有研究表明，UE 敏感性变化范围较小（0.78～0.86），并认为该方法诊断稳定性较好，是鉴别诊断乳腺癌腋淋巴结转移性较理想的手段[10]。本研究结果显示，UE诊断TNBC腋淋巴结性质敏感性和特异性为69.44%和78.00%，其特异性高于US的74.00%，与Tsai 等[11]报道结果一致。病理结果表明，转移性淋巴结质地较硬，与肿瘤细胞先在皮质淋巴窦中分裂增殖，逐渐蔓延，向内侵犯使整个淋巴结被肿瘤细胞取代，在UE检测中呈蓝色为主，而非转移性淋巴结则不具有这种改变，故UE 诊断腋淋巴结转移准确性较高，可以用于淋巴结转移诊断中[12]。值得注意的是，本研究中另11例UE阴性者，病理结果为转移性淋巴结，分析评分偏低的原因是：7例腋淋巴结离腋血管太近，超声图像受血管搏动影响，使相应淋巴结产生的形变偏大，造成评分偏低[13]，从而出现假阴性；4 例则是淋巴结早期、小范围的转移，硬度增大不明显[14]。UE是半定量检测技术，且为手动压缩，存在主观因素的影响。图像的蓝色区域范围评定缺乏统一标准，不同经验的医师可能得出不同的结果。UE检查时压力指数应以3～4 指数为准，ROI 大小调节至病灶大小面积2 倍以上，同时避开周围肌肉和血管[15]，因其干扰性较大。测量时尽可能多次测量，以求获得稳定的弹性图像，以动态图像进行临床评估。US联合UE敏感性和特异性分别为91.67%和86.00%，这些参数较单独使用US、UE诊断要高，表明二者联合诊断有助于提高TNBC 腋淋巴结的诊断效能，与郑晓芳等[16]研究结果相一致。进一步采用ROC 曲线分析各检查方法的敏感性和特异性综合评价：US、UE及二者联合诊断TNBC 转移性淋巴结ROC 曲线下面积分别为0.718、0.807、0.925，均＞0.7，提示上述方法对TNBC腋淋巴结性质的判断均具有一定临床价值。US联合UE 的ROC 曲线下面积最大，表明二者联合能够显著提高TNBC 腋淋巴结性质判断的准确性，与许东峰等[17]报道相一致。总之，US、UE 在仪器设置、结果判定等方面均有待进一步标准化规范和完善。

综上，UE 提供准确的淋巴结组织硬度信息，可初步判断TNBC 腋淋巴结性质，但其受主客观的影响因素较多，与常规US 联合能更进一步提高判断腋淋巴结性质的准确性，具有较高的应用价值，值得临床推广应用。