基于“互联网+”的同质化管理模式在非内分泌科糖尿病患者中的应用

靳晨晓，谭玲玲，王志敏，彭艳红，龙艳玲

(1.南华大学护理学院 湖南衡阳421001；2.南华大学附属第二医院)

糖尿病是一种因内分泌系统代谢紊乱所导致的慢性终身性疾病，临床具有患病率高、致残率高、病死率高等特点。国际糖尿病联合会糖尿病图谱第9版的结果显示，目前全球约有4.63亿(9.3%)罹患糖尿病，预计到2030年上升到5.78亿(10.2%)[1]。有研究显示，临床上有超过1/2的糖尿病患者以各种不同的并发症或合并症收治于院内非内分泌科室，如肾病科、心血管科和眼科等非专科科室，这类患者在糖尿病护理和诊疗方面应该得到与内分泌科同样高质量的专科护理[2-3]。而由于非内分泌科缺少专科医护人员的指导，科室人员无法提供规范、准确的糖尿病管理，使非内分泌科的糖尿病患者病情难以得到更好的控制，这是急需解决的临床问题。同质化护理是指在不同科室的相同护理需求之下，以“患者为中心”，采取同质的护理服务，从而提高非专科科室对疾病的管理能力[4]。本研究主要是按照中国国务院于2018年5月发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，充分发挥综合医院临床专科的技术优势，探讨基于“互联网+”的同质化管理模式在非内分泌科糖尿病患者中的应用效果，为院内非专科科室疾病的管理模式提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合WHO1999年制订的糖尿病诊断标准[5]者；②为非内分泌科住院患者；③年龄≥18岁者；④患者无交流沟通障碍，自愿配合医护人员工作。排除标准：①有严重心脑血管、肺、肝、肾、呼吸系统疾病及神经系统疾病者；②已参与其他研究项目的患者；③中途退出研究或失访者。选择2019年3月1日～5月31日非内分泌科收治的114例糖尿病患者作为对照组，根据纳排标准和患者诊疗资料的完整性进行排除，共有110例(2例拒绝，2例资料不完整)糖尿病患者被纳入。选择2019年7月1日～9月30日非内分泌科收治的102例糖尿病住院患者作为观察组，根据纳排标准和患者诊疗资料的完整性进行排除，共有100例(1例拒绝，1例资料不完整)糖尿病患者被纳入。最后对照组1例退出、2例失访，干预组2例退出，对照组107例、干预组98例纳入研究。对照组男69例、女38例，年龄(60.39±11.71)；病程(6.95±4.87)年；婚姻状况：已婚101例，离异或丧偶6例；受教育程度：小学及以下42例，初中27例，高中或中专19例，大专及以上19例；职业：农民79例，工人6例，商人及个体户9例，无业者13例；并发症：高血压30例，视网膜病变22例，周围神经病变2例，周围血管病变8例，无45例。干预组男57例、女41例，年龄(62.97±11.94)；病程(5.77±5.22)年；婚姻状况：已婚88例，离异或丧偶10例；受教育程度：小学及以下36例，初中33例，高中或中专15例，大专及以上14例；职业：农民65例，工人6例，商人及个体户11例，无业者16例；并发症：高血压24例，视网膜病变20例，周围神经病变5例，周围血管病变10例，无39例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病管理团队人员构成 ①糖尿病健康教育门诊中心专家2名。②糖尿病专科护士2名。③糖尿病联络护士20名。④营养师1名。

1.2.2 对照组 按照非内分泌科室常规的糖尿病管理方法，由主管医生和科室糖尿病联络护士进行诊疗及健康教育。干预内容：入院患者被诊断为糖尿病后，根据科室常规的糖尿病管理方法，医生开具血糖监测和相关治疗，科室糖尿病联络护士向患者发放糖尿病专科教育手册，并进行健康教育；出院前，由科室糖尿病联络护士进行出院教育，并告知患者糖尿病健康教育门诊每周会开设健康教育免费课程学习，向患者发放课程表；出院后，糖尿病联络护士给予门诊或电话或微信随访。

1.2.3 干预组 采取基于“互联网+”的同质化管理模式进行管理，具体内容如下。

1.2.3.1 基于互联网的同质化管理模式中的协作方式 ①非内分泌科和内分泌科：糖尿病专科护士对糖尿病联络护士制订的护理计划和健康教育进行监督与修改；糖尿病联络护士执行并反馈护理结果。②非内分泌科和糖尿病健康教育中心门诊：门诊护理专家指导和培训非内分泌科糖尿病联络护士；门诊护理专家为非内分泌科糖尿病患者开具健康教育处方，并教育和引导患者自我护理。

1.2.3.2 基于互联网的同质化管理平台设计与应用 本项目研发的非内分泌科糖尿病患者信息化管理系统，包含电脑、平板电脑、PDA 和微信小程序4个客户端，具体如下。①电脑端：为总端口。包括糖尿病患者管理(患者列表、患者档案)、护理计划(护理知识库)、护理评估、健康教育(加油知识库、教育记录、教育统计、教育处方、营养餐)、血糖医生管理、血糖监测表。②平板电脑端：此端口有三项任务端，即a.糖尿病专科护士与糖尿病联络护士任务端：内分泌科专科护士和非内分泌科糖尿病联络护士使用平板电脑中的“护理计划”模块，为糖尿病患者制订护理计划；在护士站电脑护理信息系统“护理计划”功能模块录入和构建1型糖尿病和2型糖尿病的护理知识库。制订1型和2型糖尿病患者的护理健康教育路径表和实施指导，并设计数字化的护理健康路径表，专科护士和糖尿病联络护士使用平板电脑智能生成每例糖尿病患者的护理健康教育路径，在床旁为糖尿病患者教育的同时，推送教育内容至患者和家属的微信。b.糖尿病健康教育门诊专家任务端：使用“健康教育”功能模块开具“五驾马车”数字化教育处方(糖尿病监测教育处方、健康教育处方、药物治疗处方、饮食治疗处方和运动治疗处方)。c.营养师任务端：结合糖尿病饮食教育处方和膳食科配餐服务，营养师使用“营养餐”配制模块，为糖尿病患者制订个性化的营养饮食方案；糖尿病患者和家属使用微信小程序根据营养师制订的饮食方案预定营养餐。③PDA端：患者档案、血糖监测任务、教育任务、随访任务、检验报告单。以上任务的执行与记录由科室的糖尿病联络护士完成。④微信小程序端：在院服务(诊疗计划、糖尿病联络护士提醒、检验报告、检查报告、我的账单)、延续服务(每日监测、每日教育、每日用药、每日饮食、每日运动)、绑定就诊者。

1.2.3.3 管理流程及方法 ①入院时：由非内分泌科的糖尿病联络护士为本科室入院患者做入院护理评估和入院教育。医生诊断为糖尿病时，由糖尿病联络护士为糖尿病患者制订护理计划，经内分泌科专科护士审核后为糖尿病患者实施护理计划；糖尿病联络护士根据临床护理结局，对患者进行护理评估并修正护理计划。②转科时：由患者所在科室的主管医生提出会诊申请，内分泌科医生会诊，当择期手术需要较快控制血糖、糖尿病病情较重患者要求或同意转入到内分泌科接受治疗时，糖尿病联络护士为其办理转科，转入内分泌科继续治疗；转科时需要交接所有的病历，包括血糖监测记录单等；由内分泌科转出回到原科室时，由糖尿病联络护士接收。③住院阶段：先由糖尿病联络护士为糖尿病患者制订健康教育措施，再由糖尿病健康教育中心门诊专家审核，并开具教育处方，同时由营养师为糖尿病患者制订饮食方案，然后由非内分泌科护士为糖尿病患者进行床旁教育和健康教育内容推送，并引导家属预定营养餐；糖尿病联络护士跟踪和统计糖尿病患者教育记录。④出院时：糖尿病联络护士根据医生开具的出院小结，为糖尿病患者制订随访计划，糖尿病患者的随访工作可由医生指导、糖尿病联络护士执行和反馈。⑤出院后：糖尿病患者在随访护士(即糖尿病联络护士)的指导下，进行自我监测血糖、控糖教育、用药治疗、饮食治疗和运动治疗，并反馈结果；随访护士根据糖尿病患者控糖结果，发现异常时，提醒其到糖尿病健康教育中心门诊复查和就诊，由门诊专家开具健康教育处方；随访护士根据门诊专家开具的教育处方，继续指导糖尿病患者进行自我护理。

1.3 研究工具 ①糖尿病患者自我管理行为量表：采用万巧琴等[6]设计的2型糖尿病自我管理行为量表进行评估，包含饮食控制、规律锻炼、遵嘱用药、血糖检测、足部护理、预防及处理高低血糖6个维度，共26个条目，量表采用5级评分。此量表的Cronbach′s α系数为0.87，结构效度为0.68，具有良好的信效度。得分指标=(实际得分/此维度总分)×100，得分指标<60分为差，60～80 分为中等水平，>80分为良好。②中国糖尿病患者生存质量特异性量表(DSQL)：由廖志红等[7]编制。DSQL含有生理维度(12个条目)、心理维度(8个条目)、社会关系维度(4个条目)和治疗维度(3个条目)共4个维度、27个条目，每个条目按“根本没有、偶尔有、有 (约一半时间)、经常有、总是有”分别赋予1～5分，各条目之和为总分。量表的Cronbach′s α系数为0.945，分半信度为0.91，具有良好的信效度。其中，总分>80分表示生活质量较低，40～80分为生活质量中等，<40分为生活质量较高。

1.4 资料收集方法 患者纳入研究之后，记录其入组日期，收集其人口学资料、空腹血糖及餐后2 h血糖、体质量指数(BMI)、糖化血红蛋白值；发放糖尿病自我管理行为量表及DSQL，测量干预前的自我管理水平及生活质量。根据患者住院情况，研究者联合科室糖尿病联络护士分别在干预后1周、1个月、3个月时，床旁或电话、同质化管理平台及微信随访两组患者，收集其空腹血糖和餐后2 h血糖(干预1周、1个月及3个月后)、糖化血红蛋白(干预3个月后)及BMI值，收集糖尿病自我管理行为量表、DSQL的填写(干预1个月、3个月后)。

2 结果

2.1 两组干预前后相关代谢指标比较 见表1。

表1 两组干预前后相关代谢指标比较

2.2 两组干预前后自我管理能力比较 见表2。

表2 两组干预前后自我管理能力比较(分,

2.3 两组干预前后DSQL评分比较 见表3。

表3 两组干预前后DSQL评分比较(分,

3 讨论

在2010年、2013年针对全国范围内成年人开展的调查结果中显示，糖尿病的患病率分别为9.7%和10.4%[8]。随着糖尿病患病率的增加，如何提高患者的血糖监测意识和通过治疗控制血糖水平，延缓病情进展，减少疾病相关并发症是非常急需解决的问题。本研究开发了院内非内分泌科糖尿病患者的同质化管理平台，基于“互联网+”的理念对住院的非内分泌科糖尿病患者实施从入院到出院后的同质化管理，与内分泌科及糖尿病专家门诊协作，一定程度上提高了非专科科室疾病管理的准确性与效率；另外，平台中糖尿病联络护士PDA端口对患者血糖日常监测和患者出院后的每日血糖监测提醒，提高了患者的血糖监测意识，且加强患者离院后院内医护人员对患者病情变化的了解程度，从而能更准确地给予患者治疗和护理指导。本研究结果显示，干预3个月后，两组在空腹血糖及餐后2 h血糖水平上存在时间效应和组间效应(P<0.05)，干预组糖化血红蛋白水平优于对照组(P<0.05)，与田勇等[9-10]开展的针对非内分泌科室的全院血糖管理模式结果相似。说明提高专科疾病管理能力、加强对非内分泌科糖尿病患者的护理干预，可以改善其代谢指标控制水平。

本研究结果显示，两组自我管理行为量表各个维度存在时间效应(P<0.05)，饮食管理、运动管理、用药管理、足部管理得分和总分存在组间效应(P<0.05)；干预1、3个月时干预组自我管理能力高于对照组(P<0.05)。本研究采用院内联合设计并开发的非内分泌科糖尿病患者同质化管理平台，通过与内分泌科专科护士、糖尿病门诊专家协作，实施糖尿病患者在院内时的专科与非专科的衔接交流和离院后患者与医院的衔接交流，从而使非内分泌糖尿病患者接收到专科教育护士、专家的指导性治疗与护理干预，一定限度上提高患者对疾病的认知，再者从饮食、运动、用药、并发症处理及血糖监测等方面，从入院到出院后依据各个环节的平台协作，在整个过程中给予患者健康教育及指导，弥补了非专科护士的教育不足及离院后的教育缺失，从而提高了患者的疾病自我管理能力。Elizabeth等[11]对糖尿病患者进行基于网络的自我管理计划，结果显示，此干预方式可改善患者的血糖控制水平，提高自我管理能力；国内学者韩云等[12]研究结果也表明，利用互联网平台，帮助社区糖尿病患者与医院进行衔接，有效提升了患者自我管理能力。本研究中，干预组饮食、运动、用药、足部护理及高低血糖管理维度优于对照组，这与平台中糖尿病专科教育护士与联络护士的协作及糖尿病门诊专家的五驾马车端口、营养师任务端及离院后的微信延续护理端口的应用有关，如营养师可根据患者血糖控制情况，制订患者1 d的膳食需求，提高了患者对饮食方面的食用量和进餐时间的有效把握能力，患者离院后在微信延续护理端口可每天提交饮食、运动、用药及血糖监测等情况，提高了患者自我管理的意识和能力。本研究结果显示，干预后，两组DSQL总分及各维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，本研究通过多方协作进行多形式、多方面的干预措施，为患者提供了生理及心理支持，改善患者的生活质量。

综上所述，本研究基于互联网平台对非内分泌糖尿病患者实施同质化管理，结果显示在控制患者空腹血糖、提高患者自我管理能力及生活质量方面均取满意效果，为院内其他非专科科室的疾病管理方法提供借鉴。但本研究干预时间较短，干预效果代表性较弱，之后还需延长干预时间，能更准确反映基于“互联网+”的同质化管理模式在非内分泌科糖尿病患者中的干预效果。