A型行为与冠状动脉慢血流现象的关系△

李嫣红，吉 锋，徐熙媛

（陕西中医药大学附属医院心血管内科，陕西咸阳 712000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是一种 行为相关性疾病，这类患者常表现出共同而典型的行为特点，如时间匆忙紧迫感、争强好胜、容易产生愤怒和敌意情绪。美国著名心脏病专家弗里德曼和罗森曼把这些行为表现特点称之为“A 型行为”（type A behavior patter，TABP），而相对地缺乏这类特点的行为表现称之为B 型行为。冠状动脉慢血流现象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）是指冠状动脉造影显示无明显狭窄，但存在末端血流灌注延迟的现象。虽然不同于心外膜下冠状动脉阻塞所致的心肌缺血综合征，但CSFP 同样可以导致急性冠状动脉综合征、心律失常甚至心源性猝死等各种恶性心血管事件［1-2］。TABP是冠心病的独立危险因子，也是影响冠心病进展、治疗、康复的重要因素［3-4］。但目前尚缺乏关于TABP与CSFP 相关性的研究。本研究通过对患者进行TABP问卷调查，首次探讨TABP与CSFP 的相关性，为诊治措施提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2019 年1 月至2020 年1 月在陕西中医药大学附属医院就诊初次考虑疑似缺血性胸痛、拟择期行冠状动脉造影术的患者60例，受试者知情同意。排除标准：有明确冠状动脉造影禁忌证患者；合并心脏疾病（心肌梗死、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病、心功能衰竭）患者，合并呼吸系统疾病（肺结核、哮喘、支气管扩张、反复的支气管或肺部感染、肺肿瘤、肺栓塞及肺间质纤维化）患者，精神病或意识障碍不能配合的患者，孕妇和哺乳期妇女，结缔组织疾病患者，近期1 个月有创伤、手术史的患者。

1.2 资料收集

记录患者的性别、年龄，进行常规血生化检查，包括空腹血糖（FDG）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、平均血小板体积（MPV）、C-反应蛋白（CRP）、D 二聚体（DD）、部分活化凝血活酶时间（APTT）。

1.3 A 型行为的评价

通过自我评定及他人［配偶和（或）子女］评定两种评定方法，对每个入选患者进行《A型行为类型问卷》的测查。该问卷是1985 年张伯源教授旨在探讨全国冠心病与A 型行为类型的相关性研究时编制后修订而成，在全国范围内广泛使用。该问卷分为3 个部分，CH 评分表示竞争性、缺乏耐性和敌意愤怒情绪等特征，TH 评分表示时间匆忙感、时间紧迫感和做事情节奏快等特点，L 评分用于测谎，大于7 分不用于评判。28～50 分为TABP，27 分为中间型，1～26 分为B 型行为。

1.4 冠状动脉造影及冠状动脉慢血流现象的评价

所有入选患者行择期冠状动脉造影术，选用荷兰飞利浦公司的数字减影血管造影机，采用Judkins法进行造影，常规取右侧桡动脉进行穿刺（若右侧桡动脉走形或发育异常，选用左侧桡动脉），应用美国美敦力公司的多功能造影导管，分别进行左、右冠状动脉造影。造影前患者未使用硝酸酯类等扩血管药物。手术由经验丰富的介入医师进行。推注造影剂时，尽量保持造影剂注射匀速（3 mL/s），左、右冠状动脉每次每体位注射4～6 mL 造影剂，根据术中冠状动脉病变情况以及血流速度调整采集时间。

记录冠状动脉心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流帧数（TIMI flame counts，TFC），包括左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）帧数、校正LAD 帧数、左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）帧数、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）帧数、平均帧数（mean TIMI frame count，mTFC）。采用Gibson 描述的TFC 方法记录造影剂充填各支冠状动脉的帧数，TFC 均以30 帧/s 校正。第1 帧为造影剂占满冠状动脉近端横径时，最后1 帧为造影剂到达各支冠状动脉的远端标记。LAD 标志为远端心尖“八字”样分叉；LCX 标志为最远端钝缘支分叉；RCA 标志为第1 后降支发出后左心室后侧支的第1 个分支。所有结果由2 名副主任以上级别的心血管介入治疗医师分析。将冠状动脉的帧数＞正常值的2 倍标准差，即造影剂通过任何1 支或1 支以上冠状动脉的帧数＞27 帧（其中前降支为矫正后帧数），定义为CSFP。将冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄＜40%且TFC＞27 帧患者界定为CSFP 组；将冠状动脉狭窄＜40%且血流正常患者界定为非CSFP 组（对照组）。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件进行统计学处理。计量资料符合正态分布采用（）表示，两组间比较用t检验。计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。相关分析采用Pearson 分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSFP 组与非CSFP 组患者的基线资料比较

根据冠状动脉TFC，将患者分为CSFP 组及非CSFP 组。两组患者性别［男：50%（15/30）vs.50%（15/30），P＞0.05］、原发性高血压患者比例［20%（6/30）vs.23%（7/30），P=0.54］比较，差异无统计学意义；两组患者其他基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 CSFP 组与非CSFP 组患者基线资料比较［n=30，］

表1 CSFP 组与非CSFP 组患者基线资料比较［n=30，］

2.2 CSFP 组与非CSFP 组患者的TABP 评分比较

CSFP 组患者发生TABP 概率高于非CSFP 组，差异有统计学意义［36.7%（11/30）vs.13.3%（4/30），P=0.03］。CSFP 组患者TABP 评分及TH 评分较非CSFP 组高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 CSFP与非CSFP 组患者TABP 评分比较［n=30，分，］

表2 CSFP与非CSFP 组患者TABP 评分比较［n=30，分，］

2.3 TABP亚组与非TABP亚组患者基线资料比较

根据TABP 结果，将CSFP 组患者分为TABP 亚组与非TABP 亚组，两亚组患者间性别比较，差异无统计学意义［男：54.5%（6/11）vs.47.4%（9/19），P＞0.51］；两亚组患者其他基线指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 TABP 亚组与非TABP 亚组患者基线资料比较［］

表3 TABP 亚组与非TABP 亚组患者基线资料比较［］

2.4 TABP 亚组与非TABP 亚组患者的TFC 比较

TABP 亚组患者LCX 帧数、RCA 帧数及mTFC高于非TABP亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 TABP 亚组与非TABP 亚组患者的TFC 比较［帖/s，］

表4 TABP 亚组与非TABP 亚组患者的TFC 比较［帖/s，］

2.5 TABP亚组与非TABP亚组患者CSFP支数比较

TABP 亚组患者以三支冠状动脉CSFP 多见（占55%），而非TABP 亚组以单支冠状动脉CSFP多见（占47%），两亚组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 TABP 亚组与非TABP 亚组患者CSFP 支数比较［n（%）］

2.6 Pearson 相关分析结果

以TABP、TH、CH 为自变量，mTFC 为因变量，进行Pearson 相关分析，结果显示mTFC与TABP（r=0.57，P＜0.001）、TH（r=0.42，P＜0.05）、CH（r=0.41，P＜0.05）呈正相关，见图1。

图1 TABP、TH、CH 量表与mTFC 的Pearson 相关性分析散点图

3 讨论

在注重“生物-心理-社会”的医学模式，人格行为及心理特点与疾病的关系越发受到重视。TABP 是一种具有超强竞争意识和高度时间紧迫感的人格类型，表现为争强好胜、追求成就、总想超越他人、做事匆忙不耐烦、容易紧张焦虑、常有愤怒敌意倾向。早期研究充分证实，TABP与冠心病发生、发展密切相关，但研究范围主要为心外膜下冠状动脉阻塞性心肌缺血［3-4］，对于TABP与非阻塞性心肌缺血的相关性尚不明确。本研究以CSFP 为观察点，首次探讨TABP与CSFP 的相关性。本研究发现CSFP患者TABP 发生率比非CSFP 者高，进一步将CSFP患者再分为TABP 亚组与非TABP 亚组，发现TABP 亚组患者LCX 帧数、RCA帧数及mTFC 均高于非TABP 亚组，mTFC与TABP及其TH、CH 表现程度呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。可以说明，TABP 是CSFP 的危险因素，促进了CSFP 的发生、发展。

TABP 是一种应激易感人格，这类人群常因各种日常生活事件发生心理应激状态，产生各种短暂不良心理精神状态，如焦虑、抑郁、愤怒、敌意等，随着时间的进展，进而可形成一种相对稳固的病态心理精神特质［3，5-7］。心理应激是新的心血管危险因素，独立于传统危险因素，心理应激所诱发的心肌缺血被称之为心理应激性心肌缺血［8］。心理应激性心肌缺血在日常生活中常见，临床表现较为隐匿，可以没有典型的心肌缺血的症状或心电图表现，可加重冠心病预后转归［8-10］。美国杜克大学医学中心蒋蔚教授团队研究提示焦虑抑郁容易发生心理应激性心肌缺血［11］，进一步发现抗抑郁药物5-羟色胺再摄取抑制剂艾司西酞普兰可改善心理应激性心肌缺血［12］。一项Meta 分析提示愤怒和敌意可使得正常健康者未来发生冠心病的风险增加19%［13］。美国埃默里大学Pimple 等［14］学者发现愤怒与心理应激性心肌缺血密切相关。这就说明TABP 常伴有的应激状态为发生心理应激性心肌缺血提供有利条件，意味着TABP 可能是心理应激性心肌缺血的危险因素。

不同于药物或运动所诱发的心肌缺血，心理应激性心肌缺血与心外膜下冠状动脉阻塞程度无明确相关性，而与冠状动脉微循环障碍有关［15-17］。近期研究发现焦虑、抑郁和CSFP 的发生呈正相关［18］。心理应激时机体大脑及自主神经系统激活，通过释放大量儿茶酚胺及皮质醇等并增加其生物效应使得微血管床广泛收缩，冠状动脉微循环障碍心肌灌注减少导致心理应激性心肌缺血［19-20］。最近研究发现，心理应激性心肌病可表现为微循环障碍，出现心外膜下冠状动脉血流灌注延迟（即CSFP），CSFP 加重心理应激性心肌病的临床预后转归［21］。本研究发现TABP与CSFP 密切相关。综上可推测CSFP 可能是心理应激性心肌缺血的病理机制之一，心理应激性心肌缺血是TABP 促进冠心病发生、发展的可能病因。

本研究发现TABP 是CSFP 的危险因素，CSFP的有效治疗措施甚少，调控心理精神状态及引导转变行为有望改善CSFP。本研究的优点是采用《A 型行为类型问卷》客观真实反映出被研究者的性格行为特征，首先该问卷是张伯源教授在研究和参考国外有关TABP 测查量表的内容并结合国人自身的特点共同编制修订而成的，旨在探讨冠心病与TABP 类型的相关性研究，该问卷内容得到普遍认可，自1985 年开始在全国范围内广泛使用；其次通过自我及其配偶和（或）子女两种评定方法，对被研究者进行TABP 问卷测查，更真实地反映其日常生活中的性格行为特征；最后本研究入选人群为平均年龄55 岁的中年人群，其冠心病传统危险因素甚少，且人生的中年正是行为特点及心理应激最突出的人生阶段，使得研究数据更具有说服力。本研究的缺点是样本量少，可能导致分析误差偏大，也缺乏患者临床预后转归分析。此外采用TFC 评价CSFP 尚有一定局限性，评价微循环阻力明确微循环情况将更为客观，仍需继续进一步研究。