经皮冠状动脉介入治疗前心率对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者全因病死率的影响△

王玉静，弥 娜，谢晓莉，杨巧妮，张文强，侯云飞，王 琼

（1.中国人民解放军第986医院心内科，西安 710054；2.空军军医大学西京医院心血管内科，西安 710032）

既往大量研究发现，无论在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者［1-3］、心力衰竭患者［4-5］还是正常人群［6-7］中，静息心率都是影响全因死亡的危险因素。因此，静息心率对冠心病患者预后的影响一直是心血管界的研究热点之一。在经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗已成为冠心病主要治疗手段的当今时代，心率对患者死亡风险的影响日益受到重视。但目前在行PCI治疗的人群中研究较少，且多数研究仅在急性冠状动脉综合征患者中进行，大部分研究的随访时间较短，研究的心率也是以入院或出院静息心率为主［8-9］。对于PCI治疗前即刻心率对冠心病患者病死率的影响，目前少有报道。近期一项来自澳大利亚的注册研究表明，术前即刻心率是冠心病患者术后短期病死率的独立预测因子，该研究随访时间较短，仅观察了术后30 d 的临床终点事件［10］。PCI治疗前心率对于患者长期病死率的影响，目前尚未见报道。因此，本研究旨在分析PCI治疗前即刻心率对冠心病患者术后1年全因病死率的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，共纳入1 761例自2018年9 月至11 月连续入住西京医院及解放军986 医院的冠心病患者。本研究旨在观察术前心率对PCI治疗后患者远期病死率的影响，因此只纳入PCI治疗成功的患者，未纳入手术未成功的患者。

1.2 研究方法

通过调取电子病历，获取患者基线资料，术前心率通过手术记录单获取，随访通过专人电话进行，随访时间为1年。记录患者PCI治疗后1年的死亡情况。该研究方案由西京医院及解放军986 医院伦理审查委员会批准。

1.3 统计学分析

计量资料以（）表示，采用独立样本t检验进行分析。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验进行比较。在分析心率对患者病死率的影响时，分别把心率做为连续变量（每增加5 次/min）和二分类变量（根据以往研究分类标准，以70 次/min为界值［3，10］）纳入多因素回归模型中进行分析。鉴于本研究死亡事件数量相对较少，仅纳入和冠心病患者死亡风险密切相关的年龄、性别、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、左心室射血分数等混杂因素到回归模型中进行分析。以心率70次/min为界值，将患者分为心率≥70 次/min 组和心率＜70 次/min 组，绘制Kaplan-Meier 曲线，观察患者PCI治疗后1 年的累积死亡风险，并采用Log-rank 法进行两组患者间病死率的比较。所有分析采用SPSS 25.0 软件完成。双侧P值＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心率＜70 次/min 组及心率≥70 次/min 组患者的基线资料比较

在纳入的1 761例患者中，PCI治疗前平均心率为为71 次/min，中位数为69（61～78）次/min。以70 次/min 为界值，将患者分为两组，分析结果显示与心率＜70 次/min 的患者相比，心率≥70 次/min的患者体质量指数更高，糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、吸烟及ST 段抬高型心肌梗死的患者比例更高，而既往行PCI治疗及稳定型心绞痛的患者比例更低，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 心率＜70 次/min 组及心率≥70 次/min 组患者的基线资料比较 ［n（%），］

表1 心率＜70 次/min 组及心率≥70 次/min 组患者的基线资料比较 ［n（%），］

2.2 心率＜70 次/min 组及心率≥70 次/min 组患者的病死率比较

在本研究纳入的人群中，PCI治疗后1 年全因病死率为2.1%（37/1761）。图1展示了两组患者PCI治疗后1 年的累积全因病死率。心率＜70 次/min的患者1 年累积病死率为1.32%（12/909），心率≥70 次/min 的患者术后1 年病死率为2.93%（25/852），两组患者病死率比较，差异有统计学意义（P=0.018）。

图1 心率＜70 次/min 组及心率≥70 次/min 组患者PCI治疗后1 年累积全因死亡风险曲线

2.3 回归分析结果

在校正了年龄、性别、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、左心室射血分数以后，心率作为二分类变量（以心率70次/min为界值）并不是PCI治疗患者1年病死率的独立预测因子，见表2。但术前心率作为连续变量，即使在校正了上述混杂因素后，仍然是患者PCI治疗后1 年病死率的独立危险因素，心率每增加5 次/min，PCI治疗后1 年全因死亡风险增加29%，详见表3。

表2 术前心率作为二分类变量纳入回归模型对患者病死率的影响

表3 术前心率作为连续变量纳入回归模型对患者病死率的影响

3 讨论

本研究回顾性分析了在两家大型医学中心连续入院的1 761例成功行PCI治疗的冠心病患者，首次研究了PCI治疗前心率对患者术后1 年病死率的影响。本研究发现：（1）当代医疗条件下，PCI治疗后1 年病死率相对较低，仅为2.1%；（2）术前心率是冠心病患者PCI治疗后1 年病死率的独立危险因子，心率每增加5 次/min，PCI治疗后1 年全因死亡风险增加29%。

既往研究发现，在行PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者中，心率升高可增加患者死亡风险［8-9，11］。在PCI治疗成为冠心病主要治疗手段的当今时代，多数研究仅关注急性冠状动脉综合征的患者人群，心率在包含稳定型心绞痛在内的广谱冠心病人群中研究较少。而且多数既往研究观察的是入院心率或出院心率，对于术前即刻心率研究更少。据我们检索的结果，发现仅一项澳大利亚的注册研究首次报道了在所有冠心病人群中（包含急性冠状动脉综合征和稳定型心绞痛），术前即刻心率是患者PCI治疗后30 d 死亡风险的独立预测因子［10］。但该研究随访时间较短，术前心率在该类人群中对长期病死率的影响尚不清楚。本研究首次在该类人群中进行了分析，结果和上述研究一致：术前即刻心率是冠心病患者PCI治疗后1 年死亡风险的预测因子。但值得注意的是，心率仅作为连续变量时才是预测因子，以70 次/min为界值作为二分类变量时，在校正了年龄、性别、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、左心室射血分数以后，心率不再是独立预测因素。心率本身就是一种连续变量，作为二分类变量纳入回归模型会降低心率本身的检验效度，作为连续变量纳入分析时结果更加可靠。本研究结果也表明，当心率作为连续变量时，即使校正过其他混杂因素，心率仍是PCI治疗后1 年死亡的独立预测因素。另外，本研究采用的分界值70 次/min 是目前多数研究采用的心率分界值。从某种意义上讲，目前所有研究采用的界值的设定均存在主观性，多数研究都是根据研究人群的心率中位数或者研究者的主观设定来决定界定值的数值。因此，在不同的研究人群中采用同样的界定值也可能得出不一致的结果。所以我们相信心率作为连续变量纳入分析时具有更高的检验效力，术前心率在广谱冠心病患者中仍是PCI治疗后长期死亡风险的预测因子之一。

有研究认为心率影响冠心病患者预后的机制是多方面的［12-16］。心肌耗氧和供氧的失衡是心肌缺血的主要机制之一。过快的心率会增加心肌耗氧，缩短心脏舒张时间，从而使冠状动脉灌注减少，进而导致心肌供氧减少，引起或加重心肌缺血［17］。既往研究表明，心率还会引起内皮功能受损，加重动脉粥样硬化进程［18］。心率过快还会引起机体内炎症因子的激活，而炎症也是动脉粥样硬化发生的主要机制之一［14］。Heidland 等［16］研究发现，心率在冠状动脉斑块破裂中可能发挥重要作用，而斑块破裂也是动脉粥样硬化恶化和急性冠状动脉综合征发生的机制。因此，过高的心率可通过多种机制影响冠心病患者的预后。

综上所述，在当今PCI治疗盛行的时代，冠心病患者PCI治疗后1 年全因病死率相对较低。PCI治疗前即刻心率升高，患者病死率升高。冠心病患者应严格控制PCI治疗前静息心率，从而达到改善预后的目的。本研究为回顾性分析，且只纳入了两家中心的患者，不能够代表所有人群。本研究的死亡事件相对较少，在校正混杂因素时限制了混杂因素的数量，因此，本研究无法纳入所有的混杂因素，可能存在其他影响预后的危险因素未能纳入分析。另外，本研究心房颤动患者信息不够完整，因此没有将心房颤动节律和窦性心律患者分别进行研究，但既往也有研究认为无论心房颤动节律还是窦性节律，过高的心率都是不良预后的预测因子［19-20］。鉴于本研究存在以上局限性，期待将来有更多中心、更大样本的研究来进一步验证术前心率对患者PCI治疗后远期病死率的影响。