冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者的临床特征

付君杰，岑雪伟，杜天敏，胡建国

（巩义市人民医院心内科，河南巩义 451200）

欧洲心脏病学会于2016 年提出了冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary atherosclerosis，MINOCA），将其定义为一种多原因的临床综合征，是指临床资料支持诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），有诸如胸痛等心肌缺血的症状，以及心肌损伤标志物的升高，心电图的缺血性改变，但冠状动脉造影检查结果提示血管狭窄程度＜50%或冠状动脉完全正常［1］。John F.Beltrame 等发表的研究结果显示，MINOCA 在AMI患者中的发生率为6%。MINOCA 在临床上并不少见。目前MINOCA的发病机制尚不明确，如何规避危险因素，为MINOCA 的预防与治疗提供临床参考成为亟待解决的问题。本研究回顾性分析了本院确诊MINOCA患者的临床特点及MINOCA 的影响因素，从而提高对此类患者的认识，以期指导临床工作。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年1 月至2019 年12 月因24 h内AMI 就诊于巩义市人民医院的患者388例，所有患者均急诊行冠状动脉造影检查。依据纳入标准及排除标准，纳入100例患者进行研究。根据冠状动脉造影结果分为两组：即MINOCA 组40例和冠状动脉阻塞性心肌梗死（myocardial infarction associated with obstructive coronary artery disease，MI-CAD）组60例。纳入标准：（1）符合AMI 的诊断标准；（2）年龄＞18岁。排除标准：（1）心源性猝死、经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗相关心肌梗死、外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死；（2）冠状动脉造影前曾接受溶栓治疗；（3）严重的肝及肾疾病；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）伴发恶性肿瘤，预期生存期＜1 年。心肌梗死标准及MINOCA 标准参考2017欧洲心脏病学会（ESC）关于心肌梗死的指南［2］。

1.2 研究方法

收集并详细记录了以下资料：（1）一般资料包括年龄、性别、体质量指数、吸烟饮酒史、心血管疾病家族史等；（2）既往病史包括原发性高血压（高血压）、高脂血症、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史、既往PCI治疗史等；（3）入院24 h内完善相关血液检查包括肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、脑钠肽（BNP）、血脂、肝及肾功能、C 反应蛋白、同型半胱氨酸等；（4）心电图（心律失常、异常T波改变、ST段改变、病理性Q波）、超声心动图（左心室收缩末期容积、左心室舒张末期容积、左心室射血分数、E/A 值）、冠状动脉造影结果及心脏监护病房（cardiac intensive care unit，CCU）住院时间；（5）记录长期用药，包括抗血小板类药物、他汀类药物、β受体阻断药等药物；（6）院内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），包括再发非致命性心肌梗死、靶血管血运重建及心源性死亡、恶性心律失常、心力衰竭。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析。对于计量资料，符合正态分布的连续型变量采用（）表示，两组均数比较采用t检验；非正态分布的连续型变量以［M（P25～P75）表示，两组中位数比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料用［n（%）］表示，用χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

与MI-CAD 组患者比较，MINOCA 组患者年龄较小［（55.55±7.29）岁vs.（59.83±8.64）岁，P=0.011］，且女性比例更较高，高脂血症史、冠心病史和既往PCI治疗史比例相对较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者饮酒史、吸烟史、高血压史、糖尿病史、体质量指数［（24.84±3.36）kg/m2vs.（23.94±3.58）kg/m2，P=0.212］、心血管疾病家族史等危险因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较 ［n（%）］

2.2 两组患者实验室检查结果比较

与MI-CAD 组患者相比，MINOCA 组患者的心肌损伤标志［包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）］、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等浓度较低，高密度脂蛋白胆固醇浓度较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者脑钠肽、血小板计数、血浆凝血酶原时间、D-二聚体、三酰甘油、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血糖、血钾、血钙、肌酐、尿酸、C-反应蛋白、同型半胱氨酸浓度比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组患者实验室检查指标比较 ［］

表2 两组患者实验室检查指标比较 ［］

2.3 两组患者超声心动图及心电图结果比较

超声心动图结果显示，两组患者左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、左心室射血分数、E/A 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；心电图结果显示，MINOCA 组患者ST 段改变（抬高或压低）比例小于MICAD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者心电图改变（心律失常、异常T 波改变、病理性Q 波）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者超声心动图及心电图结果比较［，n（%）］

表3 两组患者超声心动图及心电图结果比较［，n（%）］

2.4 两组患者出院时药物治疗情况比较

两组患者出院时应用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、替格瑞洛抗血小板药物比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MI-CAD 组患者应用他汀类药物、β受体阻断剂及血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEIs）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱreceptor blockers，ARBs）、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物的比例均比MINOCA组偏高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者出院服药情况比较 ［n（%）］

2.5 两组患者院内主要不良心血管病事件发生情况

MINOCA 组患者的CCU 住院时间较MI-CAD组患者短［（5.75±1.57）dvs.（6.48±1.44）d，P=0.018］，且MINOCA 组患者靶血管病变血运重建少，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；MINOCA 组与MICAD 组患者的心血管疾病病死率、全因病死率、恶性心律失常发生率、心力衰竭发生率等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者院内MACE 发生情况比较

3 讨论

MINOCA 在AMI患者中并不罕见。Pasupathy等［1］的回顾性研究结果表明，MINOCA患者可能更年轻、女性比例增加，MINOCA患者的患病中位年龄为55 岁，其中40%为女性。MINOCA患者往往较年轻，男性发病率略低于女性，这表明其病因复杂，性别及激素水平与之相关［3］。本研究结果表明，MINOCA 组患者年龄较MI-CAD 组小，且MINOCA 组患者女性比例较高。有研究表明，MINOCA患者中高血压、糖尿病和吸烟的比例均显著低于MI-CAD 组［4］。另一项荟萃分析显示，MI-CAD 组患者中高脂血症的比例高于MINOCA患者，其他危险因素无显著性差异［1］。本研究中，两组患者间吸烟史、高血压史、糖尿病病史无明显差异，MINOCA 组患者高脂血症史、冠心病史和既往PCI治疗史的患者所占比例相对较低，研究与上述研究结果有差异，考虑这可能与本研究样本量小、选择偏倚、人种、地域因素等相关。

目前认为MINOCA 是一种多病因引起的异质性疾病，包括冠状动脉斑块破裂、冠状动脉痉挛、心肌桥、Takotsubo 心肌病、未识别心肌炎或2 型AMI 等［3］。针对不同病因导致的MINOCA 的诊疗思路与预后情况有所差异。国际指南并没有针对MINOCA 的治疗进行明确说明，只能暂时按照MI-CAD 的治疗原则进行，比如使用阿司匹林进行抗血小板治疗，强化他汀类药物治疗，β受体阻断药治疗等。已有研究表明他汀类药物和ACEI/ARB 可以提高MINOCA患者的远期获益，但β受体阻断药的获益尚不清楚，双联抗血小板治疗也未见明显获益［6］。CONFIRM 试验研究表明每增加一个斑块狭窄部位，可使MINOCA患者死亡风险增加6%，也就是说，斑块数目越多，死亡风险越高，且该试验证实他汀类药物可降低MINOCA患者病死率［7］。本研究结果表明，两组患者出院后接受抗血小板治疗的比例并无显著差异。过去认为MINOCA患者的预后较好，不需要强化药物治疗，但最近的研究发现事实并非如此。瑞典的一项回顾性研究发现，6.3% 的MINOCA患者再发心肌梗死，对这些再发心肌梗死的MINOCA患者复查冠状动脉造影发现，47% 的患者进展为阻塞性冠状动脉病变［8］。本研究结果显示，MINOCA 组患者应用他汀类药物、β受体阻断药及ACEI/ARB、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物的比例较MI-CAD 组明显偏低，差异有统计学意义（P均＜0.05），考虑上述结果与下列因素相关：部分患者依从性差，拒绝服用相关药物；患者对MINOCA 认识不足。在MINOCA患者治疗过程中，应明确病因，规范药物治疗。

本研究结果显示，尽管MINOCA患者的CCU住院时间较短，靶血管病变的血运重建较少，但两组患者在住院期间心血管病死率、全因病死率、恶性心律失常发生率及心力衰竭发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明MINOCA 会对机体造成严重危害，临床医生应给予MINOCA患者与MI-CAD患者同样的重视。有研究发现，MINOCA患者院内全因病死率为0.9%，1 年的全因病死率为4.7%［1］。另一项瑞典大型临床注册中心数据结果显示，经过平均4.5 年的随访，24% 的MINOCA患者出现了MACE，病死率是14%，预后并不比MI-CAD 组患者好［9］。另一项为期5 年随访的队列研究表明，MINOCA患者的病死率为10.9%，而MI-CAD患者的病死率为16.0%，均表明MINOCA患者的预后不良［10］。

综上所述，冠状动脉造影结果提示非阻塞性冠状动脉，并不意味着患者病情较轻，MINOCA 是一种病因复杂、危险性较大的综合征，复发患者并不少见。这种疾病应该引起重视。目前临床医生对MINOCA 发病机制的研究还不够，需要进一步开展临床研究，探索其潜在病因，加强长期随访，选择个体化、精确化的病因治疗，改善患者预后。