医生、护士及产妇对产科领域推广共享决策的认知的质性研究

牟童 张华 张宇婧

摘要： 目的：通过深入访谈，了解对于医生、护士及产妇家庭对于产科领域推广共享决策医疗模式的认知。 方法：以质性研究中现象学方法为指导，选取2019年5月至六月在南京一家县级医院和一家省级三甲医院产科医生共4人，护士共6人，新产妇共4人;待资料收集完毕，運用Claizzi现象学七步分析法对内容进行整理分析，提炼主题。 结果：通过访谈将结果转录稿提炼出三个主题，分别为支持，否认，和观望质疑。 结论：由于患者的文化认知水平，医护人员本身的文化认知水平，在产科真正推广共享决策还有一些阻碍，医护与产妇家庭应当戮力同心，共同努力促进共享决策模式在中国的推广。

关键词：共享决策;产科护理;以人为本

【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-150-02

从上世纪80年代以来，随着西方病人主动参与疾病决策过程的呼声越来越高，病人在决策过程中的意见愈发值得考虑。我国从上世纪开始，也逐渐将病人的意见和感受作为评价医护治疗效果的一个重要参照。但是就目前而言，涉及到产科领域的研究依旧不足。为了研究产科领域推广共享决策模式过程中遇到的阻碍，了解从医者，护士和产妇家庭三者的内心感受，指导提出相关的改进措施，笔者采取现象研究学的方式，对三方进行质性访谈，研究如下。

1.对象与方法

1.1研究对象 根据产妇的年龄、学历、家庭状况，采用目的性抽样的方法，选取2018年4月10日-4月20日在南京某家省级三甲医院因临产就诊的孕产妇2人进行预访谈，同样的方法，研究人员随机抽取了江苏省南京市的一家县级医院，用访谈的形式随机采访科室里的医生共4人，护士共6人，新产妇共4人，分别编号（医生1-4;护士1-6;产妇1-4）。医护人员部分：纳入标准：（1）取得国家执业医师资格证或国家执业护士资格证，且在产科从事临床工作的医生或护士;（2）自愿参加本项调查研究;（3）有基本的阅读能力和理解能力，英语水平能力。排除标准：（1）排除进修、实习生;（2）经调查者解释，表示拒绝合作者。产妇部分：纳入标准：（1）处于围产期的孕产妇;（2）年龄≥20周岁;（3）有基本的阅读和理解能力，视、听力基本正常，精神正常;（4）同意自愿参加研究。排除标准：（1）本次妊娠因各种原因需要引产而终止妊娠的孕产妇;（2）有严重的视听障碍或认知障碍，可能影响对问题的正常回答者;（3）既往有精神病史;（4）经调查者解释，表示拒绝合作者。

1.2研究工具

1.2.1 基本情况调查表 分别为医护人员的从业年限、学历、职称;孕产妇的年龄，怀孕史，生产史，户籍，家庭情况等

1.2.2 访谈提纲 初拟访谈提纲，经过2名产科副主任医师，1名心理学专家修订和2例非样本先去测试，形成正式访谈提纲。访谈时均采用开放式提问，必要时使用追问、重复、反问等方式确认信息。提纲主要问题有：（1）在访谈开始前是否有听说过共享决策的医疗模式？如果有描述一下自己所理解的共享决策医疗模式（2）在以往就医或者诊疗过程中，与医护人员信息交流是以什么样的方式？（3）在就医诊疗过程中，参与整个决策的过程有哪些人，分别起到什么样的作用？（4）如果有机会跟医护人员表达诉求，会考虑哪些方面的诉求？（5）是否满意现在的医疗模式，如果有需要改进的可能会提出怎样的建议？引导研究对象对话题进行进一步阐述。

1.3研究方法 本研究以半结构式深入访谈的方式收集资料。考虑到医护人员及孕产妇午休等情况，选择在下午在医生值班室、护士值班室、单人间病房、护士长办公室等私密性较好的地方进行谈话。征求被调查者同意后，整个访谈过程采用全程录音的形式。待研究信息收集完毕后，停止资料的收集。同时研究者对于研究对象的表情、语调、肢体语言等进行相应的记录，以获得更为准确的信息。访谈时间20～30分钟。

1.4资料分析 访谈结束后于24小时内对于访谈信息进行逐字逐句的转录成文本格式，并结合非语言表达，形成转录稿。本研究以Claizzi现象学七步分析法对内容进行整理分析，对收集的资料进行存储、编码、检索以及非质性分析，提取有意义的陈述;将主题关联到研究对象的完整叙述，写出详细描述，描述个案的真实体验。

2 结果

根据Bieber等【1】根和Murray等【2】的调查研究，据转录稿，不同的身份对于是否要进行共同决策的医疗模式都有自己的意见。

2.1医生部分

医生方面对于共享决策的态度分为两种类型，一种是支持，一种是质疑。这两种态度有时候也不是完全独立割裂，而是在部分方面互相认同的。部分医生认为在现在的工作中已经能充分实现共享决策，例如在情况允许的情况下让产妇自己选择是否要顺产还是剖腹产，包括剖腹产的方式。但是由于专业性的考虑，医生方面普遍认为医生更适合做最终决定的，这是出于对他们的“最佳利益”【3】考虑，而产妇方面，护士方面，家属方面的意见只是作为参考。

2.2护士部分

在采访过程中，有数位护士反映为自己只是一个医嘱的执行者，在产科决定方面没有实际的作用。相对来说，年资较高，职阶较高的护士长认为自己在医生产妇之间能更多地发挥沟通桥梁的作用，解答产妇的疑惑，促进产妇及其家属参与到产科决策中，而且因为自己的专业水平更高，也能协助年轻的医生做更正确的判断。

2.3产妇部分

对于产妇方面，由于缺乏对于生产方面的专业知识，更为依赖于医护人员的决断，或者是以家庭传统观念为首要考虑，总体上对于共享决策持怀疑态度。对于妊娠过程中的焦虑，部分产妇会主动询问医护人员，但有时候因为害怕自己问题过多引起医护人员反感，而选择忽略自己的疑虑。

3 讨论

3.1医生层面

本研究发现医生方面依旧存在错误理解患者参与为知情同意，虽然有时候病人的诉求与从诊疗本身的最佳利益考虑的选择不相一致，但是从生命质量满意度等角度考虑，病人的诉求依旧是在决定中很重要的一部分，而不能仅仅获得病人的知情同意。

3.2护理人员

护士是协助医生与患者之间沟通的桥梁，而不是简单地执行医嘱，护理人员相较于医生，更容易接近患者，因而更加了解患者的基本情况，也能提出更适合的建议。在护理过程中，护士应当引导和协助孕产妇表达自己的诉求，使孕产妇能相信自己的想法是被得到尊重的，也能促使他们更好地配合医生进行决策。本研究发现有些护理人员，因为经验不足，能力不足，往往只是配合医生完成治疗任务，会忽略对于病人及他们家庭的观察，发现不了他们未表达的诉求，这样也会影响到共享决策的推广，阻断了医生与患者之间的交流可能。

3.3孕产妇及其家庭

他们是具有广泛选择的个体，由于知识水平和文化背景等因素，他们往往需要更多的宣教才能更好地配合医护人员。同时他们本身也是有他们自身的期待、需求和偏好，这些因素会对于他们对就诊过程中的体验有所影响，造成对医护人员行为的误解，从而引发医患纠纷。如果从社区或者是孕产妇小讲堂等模式对于他们可以做到充分地宣教，让他们能理解和配合医护人员，积极主动地表达他们的诉求，将一个被动就诊变为主动参与的过程，医护与患者之间的关系将会更加和谐。

参考文献：

【1】BIEBER C，NICOLAI J，HARTMANN M，et al.Training physicians in shared decision-making：Who can be reached and what is achieved？[J].Patient Educ Couns，2009，77（1）：48-54.

【2】]MURRAY E，POLLACK L，WHITE M，et al.Clinical decision-making：Patients’ preferences and experiences[J].Patient Educ Couns，2007，65（2）：189-196.

【3】张新庆.医患“共享决策”核心概念解析[J].医学与哲学，2017，38（10A）：12-15.

（南京中医药大学210029）