面向行业需求的中国护理人才培养研究*

刘小情， 陈新忠

(1.湖北医药学院，湖北 十堰 442000；2.华中农业大学)

我国高度重视护理事业发展，近几年颁布了一系列政策。2015 年《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》要求，坚持以病人为中心，强化护理服务意识，提高护理服务水平；2016年颁布《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》，将提升护理服务和老年护理服务列为重大工程项目；2017年《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》要求进一步扩大优质护理服务覆盖面；2018年《关于印发促进护理服务业改革与发展指导意见通知》指出要大力发展社区和居家护理服务[1]。这些政策明确要求建设数量、素质、能力满足我国卫生计生事业发展和人民健康需求的护理队伍，提升护理服务质量，为护理行业带来了新的机遇与挑战。与此同时,我国高等护理教育自1983年恢复以来，发展十分迅速，办学规模也不断扩展。据有关数据统计，至2019年，全国开设护理专业的高校约有475所，招收护理硕士研究生院校101所，招收博士研究生院校30所，全层次护理教育体系建设已经建立。高等学校30多年中培养了数百万计的护理人才，全国注册护士总数增长了7倍左右，由1983年的59.5569万人增长到2018年的409.8630万人，护理人才队伍不断壮大[2]。尽管如此，当前我国护理人才培养过程中还存在诸多问题，制约了护理教育的效果和人才的培养质量，影响了护理人才的成长度和贡献力，亟待克服与解决。因此，我们必须从护理人才资源的现状及需求出发，探讨护理人才培养过程中存在的问题并提出解决对策以培养更多高质量的护理人才，推动健康中国建设。

1 我国护理人力的需求分析

1.1 护理人员总量分析

近年来我国护理工作取得了显著成就，护理队伍不断壮大。国家统计局发布的《中国统计年鉴—2019》显示，2010年至2018年，全国注册护士增加了205.0559万人，总数达到409.8630万人，占全国卫生技术人员的43.01%[2]。注册护士总人数增长，护理队伍逐步扩大，在一定程度上缓解了行业护理人才紧缺矛盾，为推进卫生健康事业发展、提高群众健康水平做出了重要贡献。但从总体上看，目前我国护理人员仍总量不足、短缺明显。其一，从国际比较来看，我国每万人口护士人数密偏低。WHO对世界卫生组织区域和各成员国卫生人力资源统计结果显示，我国2000-2009年和2009-2018年每万人口的护士人数密度分别为10和23.1，低于同时期世界的平均水平，更远低于同时期发达国家水平[3,4](图1)。其二，从国内实际来看，我国护理人员短缺明显。截至2018年，我国每千人口注册护士数仅有2.94人，与《卫生人力资源全球战略：卫生人力2030》提倡的每千人口护士数4.45的最低要求仍有较大差距。而在应对突发公共卫生事件时，护士需求量更大。根据卫生部科技教育司发布的数据显示，2003年抗击“非典”期间，为保证护理质量，北京市小汤山等“非典”定点医院普通病房的护士床位比为2～3：1，重症病房为4～6：1。2020年抗击新型冠状病毒肺炎疫情期间，1.4万名左右的护士驰援武汉后，武汉护士短缺的消息层出不穷。其他地区新型冠状病毒感染患者定点收治医院也存在护理人员紧缺现象。疫情期间，深圳市第三人民医院重症病区床护比由1：2.5调整到1：4.6，护理应急小组人力配备在疫情应对中显现出明显不足[5]。由此可以看出，我国的护理人力资源总量不足、短缺明显，需要进一步加强护理人才培养才能满足人们不断增长的健康保健需求。

图1 2000-2009年与2009-2018年世界卫生组织区域和部分成员国每万人口的护士及助产护士人数密度

1.2 护理人员结构分析

随着高等护理教育不断发展，护理行业不断深化改革，我国护理事业蓬勃发展，护理服务质量稳步提高，但目前我国护理人员结构仍有待进一步优化[6]。其一，从性别结构上看,男女护理人员比例失衡。2017年央视网报道称：国家卫计委发布数据显示男护仅占总数的1.8%左右，而在很多发达国家男护的比例占到了10%，我国护士性别比例失衡， 男护严重紧缺。《2020年世界护理状况报告》显示，根据2013年至2018年期间的现有最新数据，美洲、欧洲、东南亚、东地中海4个地区的男护比例分别占到11%、11%、13%、22%，西太平洋地区男护比例最低但也达到了5%[7]。在美国，男护队伍不断壮大，在一些领域，如麻醉护士，男性和女性的数量几乎相等[8]。虽然近几年，高校护理专业男生的招收数量不断增涨, 越来越多的男性护理毕业生走上了护理岗位，我国注册护士中男护比例均有缓慢增长，但男护比例一直偏低，2013年至2018年我国注册护士中男性平均比例为2.07%，2018年也只上升到2.3%[9]，低于同时期全球的平均水平，护士性别比例失衡，男性在护士中的代表性不足。其二，从学历结构上看，本科及以上学历的护理人员构成比逐年提高，但目前仍以大专为主。中国卫生健康统计年鉴的统计数据显示，2018年我国注册护士中，中专及以下学历的占30.2%，大专的占48.9%，大学本科的占20.8%，研究生学历的仅有0.2%[9](不含村卫生室有关数据)。同时，数据显示，2018年医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生所、村卫生室中大专及以下学历的注册护士在各机构注册护士中分别占25.7%、31.8%、46.4%、90.0%，不同医疗卫生机构注册护士的学历构成比差距大、分化严重[9]。其三，从职称结构上看，中高级职称护士占比过低。统计数据显示，按专业技术资格分，2018年注册护士的职称构成比为高级职称2.6%，中级职称15.9%，初级职称72.7%，不详8.8%，可见职称以初级职称为主，中高级职称占比过低，仅为18.5%[9]。

1.3 护理人才实际需求分析

我国护理人才资源处于供不应求的短缺状态。其一，护理人才总量需求大。按照《“健康中国2030”规划纲要》提出的目标，到2030年，每千常住人口拥有注册护士数将达到4.7人，而2018年我国全国注册护士总数为409.8630万人，平均千人口的护士比例只有2.94，按照这个比例进行测算，我国还缺口300万左右的护士。考虑到人口老龄化加剧、医疗卫生服务延伸至家庭、群众健康需求增加、应对突发公共卫生事件等情况，我国实际需要的护理人员应比预测的数量更多。2018年，《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》要求大力发展社区和居家护理服务；2019年《“互联网+护理服务”试点方案 》出台，“网约护士”得到政策支持；2019年中国首个老年护理标准《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》出台，要求加快发展老年护理服务。这些政策文件对护理人才配置起导向与规范作用，也预示着我国对护理人才需求总量的增加。其二，高学历护理人才需求大。近年来，医疗机构护理类人才招聘中，对专科学历的需求量逐年减少，本科及以上学历的需求量呈逐年增加趋势。调研显示，绝大多数一、二线城市和一些地级市、县的三级医院应届护士招聘中要求全日制本科或以上学历，且不含“中起本”“专套本”“专升本”学历及参加中职、高职对口高考的毕业生。河北省调查显示，一级、二级、三级医院对本科层次护士需求占总需求的比例分别达14.2%、35.9%、65.6%，对硕士学历层次护士需求占总需求的比例分别达5.2%、7.5%、14.9%[10]。2019年河南省肿瘤医院和郑州大学第一附属医院的招聘就明确规定护理人员的学历是本科全日制211高校，硕士985高校。由于高学历护士在理论水平、获取新知识能力、临床综合分析、科研水平等方面有明显优势，在护理服务范围不断扩展、护理服务质量要求不断提高的形势下，高学历的护理人才需求将会不断增加。其三，中高级职称护理人才需求大。2018年，我国注册护士职称中高级、中级、初级三者之比约为1∶6∶28。2019年，中华中医药学会护理分会对30省805家中医医疗机构调查显示，被调查机构护理人员职称中高级、中级、初级三者之比约为1∶4∶16[11]，与原卫生部颁布的1∶3∶12有一定差距，与WHO倡导的1∶3∶1相差甚远。有关专家从护理专业队伍建设、护理学科可持续发展、护理事业的发展等情况分析表明，护理人员职称结构合理性构建势在必行，中高级职称护士占比将进一步提高。其四，高素质护理人才需求大。从责任制到整体护理模式的演变，以患者为中心到以人的健康为中心的转变，人们卫生保健需求的日益提高，社会对临床护士的能力要求也越来越高。护理人员不仅需要过硬的护理基础知识和实操技能，还需要拥有较强的健康教育能力、人际沟通能力、管理能力、外语应用能力、科研能力、引领学科发展的能力等。此外，医学高新技术的发展和专科的细化需要临床护理岗位专业化、专职化，对护理人才专业能力提出了更高的要求。

2 我国护理人才培养困境分析

2.1 生源质量不高

搞好护理人才培养教育，生源质量是基础。虽然这些年国家对护理教育事业发展十分重视，但是家长和考生对护理学科缺乏全面了解、社会对护士认同度低、职业发展空间受限、护患矛盾日趋激烈等造成了高等院校护理专业招生难、招优秀生源更难的局面，在同层次的不同科类招生中，护理专业往往生源质量不高。调查在第四轮学科评估中护理学位于前40%的8所高校2016-2018年在本省招生中的最低录取线发现，不管是理科类，还是文科类，高校的护理学在同层次的不同科类中招生分数基本处于最末位置(图2)。一些高等医学院校的护理专业不仅录取分数偏低，学生专业思想也不稳定，入学后转专业的情况也偏多。比如，湖北医药学院，2016年至2019年该校护理专业年均转出人次占学校转专业总人次的23.47%；4年间，护理专业每年转入人数基本维持在1人左右，护理专业年均转出人次是转入人次的16倍，并且呈上升趋势。

图2 8所高校护理专业在本省招生中的最低录取线与学校同层次招生最低录取线对比图

2.2 教学忽视差异性

2019年全国各类高等教育在学总规模达到4002万人，高等教育毛入学率达到51.6%[12]，中国建成了世界上最大的高等教育体系，从高等教育大众化阶段迈入普及化阶段。高等护理教育的规模也随之不断扩大，学生在素质层次、知识结构、学习能力等方面差异性也日益增大，这客观上要求高校更好地结合护理学生实际情况实施教学。然而在实际的教学实践过程中，却存在着忽视学生差异性的问题，影响了护理教学质量和效果的提升。一是教师教学积极性不高，课堂教学忽视学生差异性的问题。高校虽一再强调要重视护理教学工作，但在衡量和评定人才时，因教学实施成效难以客观有效衡量，基本只考核教学工作量。在职称评聘中，科研被列为最重要的评价指标且基本位于主导地位，教师压力也主要来源于科研。因此，注重科研而轻视教学的现象普遍存在，大部分教师更愿竞先跑项目、潜心做科研，而不愿将时间和精力投入到护理教学与教学研究中，在教学工作中容易忽视学生差异性，搞一刀切、一锅煮。一些高校的护理专业虽然分了专科、普通本科、“中起本”、“专升本”、“3+2”联合培养等层次，制定了相应层次的人才培养方案等，但在实际教学中往往出现任课老师在给不同层次的护理学生上同一门课程时，教学内容基本一致，几乎没有差别。调研中，有教师直言：“本校护理专业层次多，但以普通本科为主，‘中起本’每年招生不足50人，合班上课既能节约教学成本，还能减轻教师教学压力，没有必要搞分班教学。”但为了应对教学检查，同一课程该教师准备了2份几乎完全相同的教案等材料，而这样的情况并不是个例，严重影响了教学成效和人才培养质量。二是，考核评价方式不合理，存在忽视学生差异性问题。教育要全面促进人的发展，就需要改革“唯分论”的评价方式，重视学生个体差异，促进其个性化发展。但根据护理学生的差异特点进行分层、分类评价，既耗时耗力，又具有一定难度。因此，虽然有关部门要求任课教师对学生进行形成性评价、差异性评价，综合考察教学活动过程中学生课堂出勤、作业质量、课堂互动、护理操作技能、期末成绩等情况，但在实际操作过程中，学生评价很多时候只有象征性的平时成绩，主要由一张统一的试卷说了算，不能考虑学生的差异性。调研发现，在教学中，因同一班级的同一门课程可能由不同任课老师分阶段分小组授课而导致课堂互动情况登记汇总存在一定困难、不同老师的作业评分严格程度不一致容易导致学生质疑等，不少任课老师为了减少麻烦，最后统一给了学生基本一样、鲜有差别的平时成绩。随机抽取湖北某高校护理专业大二年级10个班级的1门必修课成绩，发现该课程的平时成绩由4个部分构成，即回答问题分、考勤分、平时作业分、其他奖励分，但同一班级不同学生的每一项分数几乎没有差别，大部分班级70%左右的学生平时成绩差距不到5分，最终成绩主要由期末考试得分决定。这使得学生的差异性被忽略、形成性评价流于形式，难以对学生做出科学合理评价，更不能有效促进学生个性化、多元化发展。

2.3 实践资源匮乏

实践是理论联系实际的桥梁，能够有效巩固教学成果、强化技能训练、培育专业能力等。护理学是一门实践性和应用性都很强的学科，护理实习实践是提高学生的知识运用能力和临床护理技能的重要途径，是提高护理学生的岗位胜任力、促使其完成从护生到护士的身份转变的关键。当前高校普遍扎实推进早临床、多临床、反复临床，增加临床见习、强化临床基本技能训练、加强临床实习等，但很多高校护理专业的学生在实习实践方面仍存在一些的困难和问题。一是校内实践资源不足。高校虽然普遍建立了护理学实验教学中心、护理技能实训中心，设立实体功能护理区域，配备护理教学模型和实验设备等，但在我国高等教育大众化进程的不断加快、护理学生数量不断增加、护理学科不断发展等情况下，不少高校的校内实践基地建设近年来却停滞不前，难以满足师生正常开展校内实验教学和技能实训的需要，主要表现在两方面。在环境建设上，实训中心面积不够、条件比较简陋，不能适应现实发展，将职业环境和教学实训需求有机融合。在教学条件上，医院的医疗设备更新换代快，而学校的实验器材配备相对不足、一些重要仪器设备更新相对滞后，难以开展高水平的实验教学，导致护理教学与临床实践脱节。二是校外实习实践基地仍存在紧张现象。在我国，大学附属医院是学校护理临床教学与实习实践的重要基地，是护生理论联系实际的重要课堂。调查我国33所高等医学院校发现，开设护理专业的高校仍存在办学规模不断扩大与临床教学资源不足的矛盾，不少高等医科院校都存在着隶属附属医院偏少、非隶属附属医院数量不足的情况(图3)。此外，非隶属附属医院的建立在虽然一定程度上缓解了临床教学资源不足的矛盾，但是与隶属附属医院相比, 非隶属附属医院在教学质量等方面还存在着一定的差距[13]。

图3 33所医学院校拥有的附属医院数量情况

2.4 社会认可度不高

新中国成立以来，经过70多年的求索探新，我国护理学科建设和人才培养已取得巨大成效，护理服务的水平与质量不断提高、内涵和外延不断升级，护理工作的专业价值日渐凸显。护士直接为病患提供全方位、全生命周期的健康护理服务，已成为推进健康中国建设的重要力量。但社会对护理毕业生接纳程度有限，对护士的认可度不高仍是制约护理人才培养的重大问题。一是护士地位低，职业满意度不高。虽然“三分治疗，七分护理”，护士在协助诊疗、救治生命、促进康复、提高治愈率、给予患者心理支持等方面都发挥着不可替代的作用，但“重医轻护”的观念普遍存在，护士的劳动价值没有得到足够的重视，待遇偏低。社会普通公众对护士的印象仍停留在“护士只是被动地执行医嘱，负责打针发药”阶段，认为护理工作没有技术含量，工作又脏又累。2017年《中国护士群体发展现状调查白皮书》显示92%的护士认为“护士工作的社会地位太低”，渴望获得患者肯定和社会尊重；医学界2019护理行业薪酬现状调研报告显示，2019年上半年，护士执业满足度平均得分仅为4.29/10，薪资待遇不佳、缺乏尊重等，是护士们产生职业倦怠的重要原因。二是，护理专业毕业生从事本专业的晋升难度大，空间有限。对护士而言，行政职务通道和专业技术职务通道都过于狭窄。在行政职务方面，医院一般有若干名科室护士长和正副护理部主任，但绝大部分护士直到退休离职也只是一名普通护士。另外，2018年我国注册护士中，本科及以上学历的仅占21%，且大部分为毕业时间较短的年轻护士，学历问题成了护士职称晋升难以逾越的门槛。再加上护士普遍面临工作任务繁重、培训机会较少、外语水平一般、科研能力相对不强等问题，技术职务晋升机会也不大。统计数据显示，按专业技术资格划分，2018年我国注册护士中拥有高级职称的仅占2.6%，拥有中级职称的也仅有15.9%。

3 护理人才培养改善策略

3.1 多措并举，提升生源质量

护理生源的质量，直接影响到高校护理学科的长远发展和护理人才的培养质量，因此高校要依据自身的发展定位，多措并举，获得稳定的、充足的、高质量的生源。打铁还需自身硬，苦练内功是关键。首先，高校要深化教学改革、加强护理专业建设、提升人才培养水平、提高毕业生就业质量，从而增强护理专业的社会知名度和影响力，激发人们对护理专业的向往与追求。其次，要科学制定招生计划、拓宽招生宣传渠道，吸引优秀生源报读。一方面，高校要统筹考虑各省份高考人数、生源质量等因素，结合近年来护理专业招生实际情况，建立与学科发展相适应的招生分配机制，合理地制定招生计划。另一方面，高校要拓宽招生宣传渠道，加强与各中学合作，建立优质生源基地，并通过多形式、多层次的立体化的宣传向社会呈现本校护理专业的办学历史、教学条件、办学特色、教育成效和报考优惠政策等，让广大家长与考生对护理专业有一个比较系统、全面的了解，从而吸引优质生源报考。第三，上好护理入门课、稳定专业思想，留住优秀生源。充分把握学生对护理专业思想教育的需求与期待，打造专业思想教育讲堂，邀请知名专家、优秀学子、知名校友等讲授专业故事、解答专业困惑、介绍就业情况等，开展参观护理技能中心、实训基地等活动让专业认识教育可实践、可体验，实现专业思想教育“走心入脑”，从而激发学生的学习热情、提高专业学习的信心，强化护理学生的专业思想与职业认同感，减少护理学生入学后转专业的情况，以保障稳定的、充足的、高质量的护理生源。

3.2 分层分类，促进共同发展

在高等护理教育文理科兼招、生源日益增加、学生主体意识不断加强的情况下，忽略学生个体发展的差异性，在教育教学工作中搞单一、趋同的课堂教学模式和学生评价方式，既不能满足学生成长成才的需求，也不利于高等护理教育教学质量的提高。因此，护理教育教学过程中必须进行分层分类，以促进学生共同发展。首先，改革教师评价体系，践行教书育人使命，提高教师教学积极性。2020年中共中央、国务院印发《深化新时代教育评价改革总体方案》要求改进高等学校评价、强化人才培养中心地位，改进高校教师科研评价、不得将论文数等科研量化指标与绩效工资分配、奖励挂钩。高校应按照国家政策要求、根据学校人才培养定位、结合护理专业的特点来制定科学合理的教师职称评聘、绩效考核制度。坚持把立德树人的成效作为根本标准，将教师的教育教学实绩实效作为关键指标，引导教师将更多的时间与精力投入护理教学工作中，根据学生文理科背景、认知能力等的差异性进行分层分类教学，上好每一节课、关爱每一个学生，克服“重科研轻教学、重教书轻育人”的现象。其次，改革单一的考核评价方式，重视护理学生的差异性，避免评价粗放化、简单化，促进学生成长成才。一方面，建立多元化的学生评价体系，在综合考虑学生差异性的基础上实施分层分类评价。既重视结果考察，也注重过程考核，不用单一高度线作为“优秀线”；既注重考察护生的理论知识与操作技能，也综合考核其情感、态度、价值观方面的发展情况等。另一方面，要科学有效地贯彻落实多元化的学生评价制度。教师要明确学生评价的基本内容和详细指标，充分利用信息化技术如实客观地记录学生的课堂考勤、活动参与、知识掌握、综合素质培养情况等，以对学生做出科学、客观的综合评价，并加强评价结果的运用，综合发挥其鉴定、诊断、引导、调控和改进作用，推动学生共同发展，更好地适应现代社会对多元护理人才的需求。

3.3 整合资源，建好实践基地

护理临床见习、实习、实践活动是培养和强化护生临床实践能力和职业素养的关键环节。校内校外的实习实践基地是护生实践锻炼、成长成才的重要平台，其建设情况直接关系到护理教育的水平和护理人才的培养质量，高校必须建好校内外实习实践基地。首先，整合校内资源。设有护理学专业的高校要从学科建设发展大局出发，科学规划、多元投入，想方设法优化资源配置，建设环境整洁、布局合理、设备先进、功能齐全的高水平、开放性的校内护理实训基地，满足师生开展校内实验教学和技能实训的需要。其次，整合校外教育资源。高校可以以“校际联盟模式”整合其他院校的教育资源、以“三位一体”模式整合社区实践教育资源、以“校会互助”模式整合专业团体学会的教育资源，从而实现校内外教育资源优化配置[14]。但其中，最重要的是整合附属医院的教育资源。附属医院的建设可以有效缓解高校护理临床教学资源紧缺的状况，而高校又能为附属医院提供护理人才资源等，两者相辅相成。在坚持开放共享、共建互惠原则的基础上，应当建立院校合作谋发展[15]、护教协同共育人的长效机制，进一步密切学校与医院之间的关系，加强高校附属医院临床教学职能，使高校附属医院的数量进一步增加、-教学质量进一步提升，推进护理学生早临床多临床反复临床，满足护理学生实习实践需求。

3.4 统筹规划，改善就业环境

卫生健康事业的发展、健康中国战略的实施都离不开素质高、稳定性强的护理人才队伍。要彻底改变护理专业人才培养的困境，就需要统筹规划，改善他们的就业环境。首先，要提高护士的社会地位，充分调动护士从业积极性。政府要通过立法等保障护士的合法权益和执业安全等，解决医疗暴力和护士职业伤害问题；用人单位要继续推进同工同酬制度，提高护理毕业生的工作待遇；社会各界要关心关爱、尊重支持护士，从而提升护理人员的职业幸福感和获得感。其次，拓宽护士参加学习培训的渠道、科学开展护士评聘考核，为护士开辟职业发展空间，打通晋升渠道。一方面，政府和用人单位要激发护士的学习热情，为她们提供深造和培训的机会，鼓励护士通过多种渠道和路径参加各种形式与层次的培训学习。这既有利于提升护理人才队伍的学历水平、改善护士的社会形象、提高护士的社会地位，也有利于提高护士的综合素质与能力，为职业发展奠定基础。另一方面，要结合分级诊疗要求、根据护理工作的特点来科学制定和认真落实护士职称评审制度，强化临床导向，注重考核护士的职业道德、临床工作经历和业务能力，弱化科研、论文等在评审考核中的比重，适当上调中高级职称的比例，使临床一线护士看到光明的职业前景和广阔的晋升空间，深耕临床护理实践，为健康中国建设贡献更大的智慧和力量。