基于SPO模型的互联网医院建设研究*

郭维淋， 赵春琰， 黄泽成， 张爱静， 葛建一

(苏州大学政治与公共管理学院.苏州大学附属第一医院医院管理研究所，江苏 苏州 215000)

随着“互联网+”技术变革与医疗服务领域融合发展的深入推进，探索新型高水平、同质化的医疗服务模式，提高互联网医院的医疗质量与服务能力，以纾解“看病难”的重大民生问题，成为医疗行业未来智慧化建设的重中之重。2018年4月28日，国务院办公厅印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(以下简称《意见》)，提出健全和完善“互联网+医疗健康”服务和支撑体系、强化医疗质量监管及保障数据信息安全等主要内容，强调发展“互联网+”医疗服务，允许依托医疗机构发展互联网医院[1]。随后，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合印发《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》等配套文件创新分类管理，并且首次提出互联网医院的基本标准，强调建立互联网医疗服务管理体系，囊括系列管理制度、人员岗位职责以及服务流程，在给予互联网医院建设合法性的同时指明其建设规范及运营要求以促使其健康发展[2]。

2020年伊始暴发的新冠肺炎疫情则加速催动了传统就医模式的转型升级，互联网医院在危机变局中再度迎来发展契机。国家发改委等13部门提出积极发展互联网医疗，以互联网优化就医体验，打造健康消费新生态[3]，各地各类医疗机构积极开展线上问诊、远程会诊等有益探索，以契合民众多层次的健康服务需求。对于互联网医院建设而言，其作为一项系统性的医院管理工程，具备医院管理活动的基本属性，而以医院管理理论为基础，延伸发展而来的三维质量结构模型(SP0模型)，从顶层设计到过程执行再到结果检验，不仅与互联网医院管理活动的行为发展逻辑相契合，更是赋予其可行性的行动框架与科学性的管理思路，可助力于互联网医院的规范化建设与高质量发展。总体而言，本文运用SPO模型，着眼于新型就医格局下，互联网医院运行架构的一体化保障、医疗质量的全流程监管及服务效果的全方位评估, 充分考量互联网信息技术与医疗服务活动相结合的特殊性质，针对后疫情时代下我国互联网医院规范化建设中的关键问题给出系统性思考。

1 互联网医院概述

互联网医院是指实体医疗机构依托互联网、物联网等信息技术，将医疗资源、诊疗项目、健康服务等空间和内容从医院内部拓展至网络云端，以慢性病、常见病复诊和常规咨询为主，集问诊、处方、支付及药物配送为一体的一站式互联网医疗服务平台，包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院[1-2]。此外，作为线下实体医院服务的拓展延伸，互联网医院不仅端口向前延伸至日常咨询、院前分诊，而且向后增加有慢病管理、健康管理，其增值效应可形成线上线下一体化智能服务闭环，使得医疗数据互联、患者信息互通，大幅节约诊疗时间，有效促进优质医疗资源整合共享、合理配置，降低边远地区患者就医成本，形成方便可及的医疗卫生服务新常态。

据最新统计数据显示，截至2019年11月30日，当年度我国新建的互联网医院数目已达到148家，超过了互联网医院前五年的建设总数[4]，其相比传统医院，在就医流程、就医效果及医患关系上优势明显[5]，在新冠肺炎疫情期间更是成效显著，国家卫生健康委的委属管医院互联网诊疗比去年同期增加了17倍[6]，在市场需求与政策红利共同驱动下互联网医院正实现跨越式发展，这在改变全国医疗资源配置不充分、缓解“看病难”的问题上发挥着重要作用。据悉，在抗击新冠疫情的应急防控过程中，苏州永鼎医院免费提供互联网远程发热门诊和影像服务以及孕产妇的产检咨询和指导操作等，整个线上问诊流程全部依托微信公众号“江苏健康通”完成，就诊市民无需出门，避免了疫情防控期间的交叉感染[7]。互联网医院通过网上预约挂号、线上咨询、复诊配药等覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化智慧医疗服务模式，促使便利可及的高质量医疗服务覆盖更多患者群体，进一步彰显出健康惠民效益。

2 基于SPO模型建设互联网医院的关键问题

SPO模型是由美国医疗质量管理之父多那比第安(Avedis Donabedian)于1966年首创，涵盖医疗质量的三维要素S(结构)、P(过程)、O(结果)，该模式以患者安全为核心，S维度着眼于医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率，如制度机制、软硬设备、人力配置、服务平台及项目等；P维度反映出医疗机构动态运行的质量与效率，如服务流程和诊疗活动的监督管理等；O维度则是针对结构与过程要素的成效测评，如服务等级、患者需求评价及满意度等[8]。基于此，结合目前国家的顶层设计与制度要求，互联网医院的规范化建设及现代化管理，可从结构面、过程面和结果面展开深入剖析(见图1)。

图1 SPO模型视角下互联网医院建设关键要点

2.1 S——现代医院管理制度抓手与互联网平台支撑有待健全

自1999年初卫生部首次发布远程医疗会诊的管理规范以来，我国“互联网+医疗”相关政策法规始终落后于其发展需求[9]。时至2020年，加之新冠肺炎疫情防控的新需要，国家医保局与国家卫健委联合发文，明确“可开具电子处方”及“线上购药入医保”等重要举措[9]，然而电子签名应用、线上处方审核等合法性问题仍缺乏具体规定。在多重政策红利推动下，“互联网医疗”想要走上“互联网医院”的发展正轨，不仅有赖于配套科学完善且行之有效的互联网医院管理制度标准，约束和监管异于实体医院的互联网诊疗行为，以保障医疗质量与患者安全[9]，而且急需解决医疗数据共享相关的利益问题与信息系统互通方面的技术问题[10]，构建整合型互联网医疗服务平台，实现线上线下医院各项业务系统直连[11]，以达到互联网医院真正意义上的合法性运营与可持续发展。

2.2 P——线上诊疗流程的服务标准与质量水准有待强化

目前，将实体医院的挂号、问诊、会诊、开药等部分基础医疗功能移至线上开展，即为互联网医院的主要业务，然而线上医患双方的连接方式、沟通形式和诊疗模式均有别于实体就医场景下的常见服务流程[12]，因此这并非是简单化的“服务搬迁”，而应是标准化的“流程重塑”。首先，出于医疗质量与安全等考量，互联网医院的服务对象限定为可以获得既往就诊资料的复诊患者，而如何全面客观地界定判别首诊与初诊成为互联网医院运营过程中的最大难题[4]，很大程度上这有赖于进一步增强国家互联网医院互联互通的信息系统建设[13]。其次，值得注意的是，互联网开放、虚拟、透明等特性与医疗这一复杂未知领域相融合，使得医疗主体监控、医疗损害责任、医患矛盾纠纷、医疗信息泄露等多重风险的管控难度升级[14]。

2.3 O——智慧服务分级评估与患者需求实时监测有待落实

《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》明确提出，开展健康中国云服务计划，推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务。近年来，国家层面颁布《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》和《医院智慧服务分级评估标准体系(试行)》，旨在以高标准推动医疗服务高质量发展[15]。在医疗服务由“信息化”迈向“智慧化”的过渡阶段，一方面，实体医院重线下诊中服务而轻诊前诊后与线上服务的传统诊疗模式普遍存在[16]，另一方面，互联网医院服务模式的普及使得医疗服务需求的多元化、个性化特征更加凸显，且加剧了患者需求属性的动态演变[17]。因而，互联网优质服务成效的获得，既需着眼于科学统一、合理可行的考评标准，更要实时掌控、持续跟进患者群体的动态需求，从医疗质量、服务评价、运营效率和社会效益等方面加以协同突破。

3 结构过程结果视角下我国互联网医院建设的思考

通过运行架构的保障设计、服务流程的质控管理及成效结果的评价反馈三大方面，探索我国互联网医院规范化建设的总体方向(见图2)，提升智慧化医疗服务水平，实现医院质量管理现代化，对于满足国内各地区患者的就医需求具有一定的现实意义。

图2 结构过程结果视角下我国互联网医院建设总体路径

3.1 虚实兼备——互联网医院建设运行架构的保障设计

互联网医院建设是一项系统工程，首先把握S(结构)即为其整体发展定调。在“互联网+”技术与医疗服务这一特殊领域融合发展的过程中，难免会引发一系列不确定性、不可控性的安全风险，一方面，完备严谨的制度规范先行是互联网医院建设的重中之重[18]，另一方面，协同稳健的平台建设是互联网医疗发展的基础保障[19]。

3.1.1 着眼“虚拟床位”，互联网医疗服务管理制度全方位协同

床位是医院管理的细胞，传统实体医院的“床位”广义上是指患者就医时所依附的位置和场所[20]，而互联网医院所提供的线上医疗服务，一端是依托于“虚拟床位”的患者及其家属，另一端则是医院注册医师及专家团队，医患诊疗互动等实践活动都有赖于“虚拟床位”功能管理的有效发挥。2018年以来,国家层面相继出台配套文件明确“互联网+医疗服务”界限划分与行业准入，创新开展新一轮分类管理，其中《互联网医院管理办法(试行)》与《互联网医院基本标准(试行)》针对互联网医院准入、执业、监管等方面给出国家规定，并且对诊疗科目、科室、人员、设施、制度等提出基本要求[2]。因而，为确保线上诊疗全过程的规范安全，互联网医院需恪守实体医院医疗服务管理的要求，结合线上特点，制订出科学完备可行的互联网医疗质量系列规章制度，将“虚拟床位”运行的核心服务流程、人员岗位职责等内容纳入互联网医疗服务管理制度体系，从而实现“互联网+”基本临床服务有效满足患者多样化的健康需求。

3.1.2 信息安全优先，完善互联网医院智慧服务与智能应用平台

互联网医院通过互联网、物联网等新兴技术，将各类资源聚拢整合形成完整的信息化医疗服务体系，其常规诊疗服务的开展是运用通信和视讯技术传递医学信息，在资源共享下实现医疗数据互联、人才互动及服务互通。随着信息服务的广泛应用，医患信任关系与沟通互动的重要地位愈加凸显，互联网医院信息系统按照法律规定实施第三级信息安全等级保护，信息安全作为互联网医院运营的底线问题，与患者的基本权益和医院的品牌形象挂钩。因此，建设起强大稳健的智慧医院云平台，不仅对医院内外诊疗业务系统联动起到关键作用，而且有助于形成患者、医院、行政部门等多元协同的立体化信息交互格局[21]，从而更进一步确保信息支持与网络安全，保证患者健康信息与诊疗数据管理的合法性与安全性。

3.2 软硬兼施——互联网医院建设服务流程的质控管理

互联网医院建设需立足于服务流程再造，即遵循合法合规的硬性质量标准，恪守内嵌于软性服务的平安医院文化，P(过程)全流程监管把控，以实现安全优质、智能便捷的云诊疗服务供给。

3.2.1 注重“诊前、诊中、诊后” 全流程医疗服务质量控制

互联网医院服务闭环的完整性与整体医疗服务质量息息相关，需对诊前和诊后服务质量加以重视,诊前服务包括疾病自测、健康指导与咨询、预约挂号等，诊后服务包括危险因素监测、健康分析评估、健康干预维护等[16]。一方面，在线上诊疗服务的各端口、多环节中，落实全方位、全对象、全过程的行为规范及制度约束，依托医疗影像云等技术实现全程留痕，云端存储、归档、调阅等功能实现可追溯，切实保障患者的合法权益；另一方面，强化线上医疗技能考核培训，多学科专业技术资源协同共享，专业医师不仅要将临床经验融入病人个体化诊疗方案，在临床应用上推出互联网医疗个性化解决方案，而且需从医疗机构患者端、医疗服务移动端、医疗协同技术端等方面进行业务特色的拓展创新，保障服务运行的科学性与服务结果的可靠性。

3.2.2 强化“医疗、医药、医保”线上联动工作监督管理

在“互联网+”新兴技术与医疗健康服务深度融合发展的过程中，临床业务、医保管理、医药管理、信息管理、技术设备管理等专业领域逐步走向交叉融合。对于网络专科诊疗及全科医生服务模式下常见慢性病的一体化管理等线上医疗活动，应用互联网医院诊疗标准化服务体系保障医疗质量；线上医药涉及药品采购、交易、配送、库存和结算等环节，在接入省级统一监管平台的基础上需强化全流程智能化的实时监测，通过网络诊疗数据分析和违规行为跟踪，加强对云处方真实性与药品流通的监管；针对互联网医保报销中的基本医保基金安全问题，通过落实互联网医院医保定点考核、网上医保医生规范化管理、电子病历精准化管理等项目，开展线上线下一体化监管，促使医保认证、复诊审核、电子处方、药物配送等关键环节无缝衔接，满足患者对于线上高质量诊疗服务的期望。

3.3 内外兼修——互联网医院建设成效结果的评价反馈

互联网医院建设是一项长效工程，对O(结果)的关注不仅体现在医院内部智慧服务分级评估及医务人员分类考核，更为关键的是要以外部患者的动态需求为导向，定期监测患者多样化、差异化的需求属性，参照综合满意度等考评指标，充分掌握线上线下诊疗业务的整体运营成效及可持续发展情况。

3.3.1 标准服务评估，逐步达到全面精细化与高级智能化水平

随着新时代互联网医院服务模式的日益革新，医疗服务智慧化的初衷应坚持面向患者端改善个性化就医体验，对多路径、多设备、多系统智能服务的便捷性、安全性及可接受度等方面做出标准评估与专业考量。具体而言，智慧服务如远程医学服务系统、多功能多学科管理系统等，在覆盖诊疗全流程的基础上，需遵循统一整合与差异细分相结合的实践逻辑，适宜技术手段与专业人才资质相匹配，并辅以周期性考评测度，在保障质量的同时发挥服务的最大效能。值得注意的是，高级别人工智能技术的拓展应用是一个循序渐进的过程，需秉持审慎态度与底线思维，多部门协同配合，严格把控技术业务人员资质及医疗数据的安全风险。

3.3.2 患者需求导向，保障服务效果的持续改进与长效安全

互联网医院建设应坚持公益性与普惠性原则，立足于就医安全性与便捷性的基本考量。根据彼得大卫的医疗服务可及性理论，保证医疗服务质量是提升医疗服务可及性的先决条件[22]。同时，在关注医院服务质量、患者就诊效率及就医满意度的基础上，更要关注人本身的健康需求，提供人性化服务体验，确保患者就医安全[23]。此外，鉴于医院员工满意是提高患者满意度的前提[24]，可探索互联网医疗项目与薪酬福利、职业前景及工作关系等方面结合下的减压策略与激励机制，助力整体服务质量的持续改进。此外，按照互联网医院的适宜诊疗标准，新技术应用与临床诊疗、操作技能等有效结合，服务全程需持续监测网络医疗安全风险，线上就诊全程的监控记录作为合法维权依据需严密存储；网络医疗投诉和纠纷事件不仅要求及时处理，更要将线上医疗纠纷数量、信息数据误判率等指标纳入各科室考核，严格实施不良事件反查跟踪机制，逐步树立互联网医疗服务安全可持续的发展基调。

4 结语

随着新时代“互联网+”信息技术与国家宏观政策的全面推动，互联网医院正迎来发展热潮，其附加的一系列社会效益和民生价值不断释放，为破解人民群众就医难题提供了新出口。虽然互联网医院发展动能与潜能巨大，但标准规范和安全风险不容忽视，其规范化建设需从运行架构、服务流程和成效结果三维度深入考量。通过立足于“虚拟床位”，构建互联网医院医疗服务管理制度体系，并依托互联网医疗服务平台，结合线上线下一体化监管，以形成医疗服务标准、医疗信息安全、服务效果可控的互联网医疗新局面，充分保障医疗质量和患者安全，促进互联网医院的健康发展。