西方公共卫生社会工作发展及启示*

张起帆

(上海大学 社会学院，上海 200444)

公共卫生社会工作兴起于近代西方资本主义社会，公共卫生和社会工作是自然互补的两个领域。公共卫生社会工作作为医务社会工作的重要组成部分之一，使用综合的跨学科方法来促进健康公平和缓解健康问题，它秉承了社会工作的专业理念，将专业的方法应用于公共卫生领域，同时将广泛的公共卫生方法纳入社会工作实践中。[1]当代公共卫生社会工作是建立在综合和整合两个领域的知识、框架和干预措施的基础上，以流行病学的方法来研究社会问题对全人类健康状态和社会功能的影响,强调初级预防层面的干预，公共卫生社会工作者通常会基于社区层面，侧重于增强社区、家庭和个人的干预措施，以帮助制定人口政策和预防措施来促进健康、福祉和职能，发展公共卫生社会工作是应对21世纪复杂卫生挑战的跨专业桥梁。[1]西方公共卫生社会工作虽已经历一百多年的发展，但是有关其历史发展进程及发展特征的系统梳理是缺乏的，而且我国社会工作在公共卫生领域的发展仍处于空档期。随着健康中国战略的提出，人们越来越认识到健康的社会决定因素的重要性，加之新冠肺炎疫情的爆发，全国的社会工作者以其专业的方式投入到抗击疫情的战争中，都为发展公共卫生社会工作提供了新的思考路径和重要的契机，显然，在我国推进公共卫生社会工作的发展是有必要且亟需的。

那么，厘清公共卫生社会工作的内涵、研究其历史发展进程以及探讨公共卫生社会工作实践过程中的发展特征，对于我国建立发展专业化、职业化及本土化的公共卫生社会工作具有重要的理论和现实意义。因此，有必要对西方公共卫生社会工作的历史发展进行梳理、审视，借助西方共卫生社会工作的百年历史考察，为中国公共卫生社会工作的发展提供理论的指引。本文从历史视角入手，将公共卫生社会工作的发展变化状况放在宏观的社会历史环境中考察，梳理一个多世纪以来公共卫生社会工作的历史演变过程及所呈现的发展特征，并总结出其对我国建设、发展公共卫生社会工作的三方面启示。

1 西方公共卫生社会工作的发展历程

公共卫生一直是疾病预防和健康促进阶段的主要行动者，由于社会工作的广泛目标与公共卫生目标的一致性，一百多年来，社会工作一直是公共卫生活动和计划的一部分。西方公共卫生社会工作的发展历史，总体上是从以慈善救助为主的社会服务活动逐渐发展为以专业性防治为主的专业社会工作的过程，依据时间进程和公共卫生社会工作的阶段发展特点，将其历史演进过程划分为以下五个阶段，这五个历史阶段呈现出了历史和逻辑的统一。

1.1 社会救助活动的萌芽阶段(19世纪末—20世纪初)

公共卫生社会工作是社会工作中最早的分支学科之一，其灵感来源于定居之家运动和慈善组织运动。定居之家运动利用基于场所的互动来解决贫困、移民和过度拥挤问题，而慈善组织运动则将个案工作作为一种减少贫困的方法。19世纪末英国和美国的慈善组织会社(the Charity Organization Societies，COS)通过协调各慈善团体与救济机构的工作，来避免资源浪费与工作重复，并强调对个人和家庭实际需求的调查，例如，在公共卫生领域慈善组织会社会任命“施振者”(almoners)到医院负责救济贫困的工作，既要防止有能力支付医疗费用的人滥用医疗慈善资源，又要处理影响病人健康的社会问题，这些工作大部分是通过医院的门诊部完成的。[2]为帮助医生了解其病人健康的社会决定因素，1905年理查德·卡伯特博士在马萨诸塞州总医院成立了第一个正式的社会工作部门，[3]这些社会工作者担任“友好访问员”的角色，他们创造性地将社区工作和个案工作结合起来，将预防重点应用于个案工作，利用流行病学提供的信息开展社区外展服务。

社会工作在20世纪早期强调了公共卫生方法的重要性并取得了一些成就，如成功地降低了妇幼死亡率和发病率，发展了妇幼保健领域。[4]社会工作与公共卫生合作的实践帮助公共卫生社会工作专业早期雏形的形成，即公共卫生领域的社会工作倾向于调查造成不良健康状况的社会因素，结合流行病学知识运用案例研究和社区干预的方法，以及通过政策倡导的行动以实现结构性变革。

1.2 职业化与专业化的发展阶段(20世纪初—20世纪50年代)

20世纪初至20世纪50年代，是公共卫生社会工作走向职业化、专业化、规范化的阶段，在这一时期，公共卫生社会工作的教育、培训和实践有了实质性的进步，开始建立了公共卫生领域社会工作专业的权威部门，形成了适用于公共卫生领域的社会工作专业方法，社会救助的实践活动有了一定的科学理论、专业方法、权威机构的指导。

1912年，波士顿社会工作学院首次开设了医疗社会工作的课程，为公共卫生社会工作的创立奠定了理论基础。同年联邦儿童局成立，联邦儿童局起源于定居之家运动，是政府投资公共卫生社会工作的早期例子，主要由社会工作者管理，致力于促进妇女、儿童健康。[5]1917年，玛丽·瑞奇蒙德出版了《社会诊断》一书，通过总结过往社会救助的实践经验的基础上，第一次将个案工作的社会诊断模式作为社会工作的专业方法与技巧进行研究。1918年，医院社会工作者创立了美国医学社会工作者协会，以推动公共卫生领域社会工作的职业化。20世纪20年代，公共卫生领域的社会工作已经很好地融入了地方一级的社区公共卫生以及联邦机构，如社会工作被正式应用到美国公共卫生服务体系之中。[3]在这一背景下，公共卫生社会工作扩展至心脏病、性传播疾病、精神疾病和结核病等领域，服务内容包括直接临床服务、个案健康管理及咨询、公共卫生项目规划等。[6]经济大萧条时期，各社会工作团体之间为回应危机加强了合作，并通过工会、社区组织和政治运动努力建立国家社会福利系统，1934年，美国医院社会工作者协会将医务社会工作定义为一种特殊形式的个案工作，旨在解决患者疾病与社会适应不良之间的关系。[7]1935年美国出台的《社会保障法》在妇幼保健方面制定了若干公共卫生社会工作方案，包括妇幼保健服务、儿童福利服务和残疾儿童服务，为增加社会工作参与初级卫生工作提供了机会。[2]第二次世界大战期间和之后，社会工作者在军队中服役并被纳入康复和退伍军人的服务中。

1.3 社会福利的制度化阶段(20世纪50—20世纪80年代)

第二次世界大战结束后，社会工作被发展成为一些国家或地区预防、解决社会问题，维护社会稳定的制度化手段，得到立法和制度上的保障。公共卫生领域的社会工作也逐渐从单纯的救济实践活动发展成为实施社会救助、社会福利的制度化要素，其所涉及的服务领域向非传统范围拓展，所关注的重点从以解决病人个体疾病问题为中心向社区预防转变。

20世纪50年代，广泛的联邦立法行动推动了美国国家卫生研究所和疾病控制中心的成立，为包括社会工作在内的卫生研究和治疗提供资助。在此期间，公共卫生社会工作的服务领域继续扩大，在牙科、灾难响应和危机社会工作等领域发展了非传统的社会工作。[5]在1960年以前，公共卫生社会工作主要侧重于在二级和三级预防，包括早期识别和病例发现、康复和复发预防。1960年代，伴随着民权运动、妇女运动的兴起以及国家经济的发展，美国的各项社会福利制度不断的建立发展。社会工作者、哈佛大学公共卫生学院教授伊丽莎白·赖斯尤其明确强调初级预防的重要性，公共卫生社会工作对于疾病初级预防的兴趣也在不断增强，而后随着医疗补助和医疗保险制度的颁布，扩大社会服务和公共卫生的领域对社会工作服务的需求，从事公共医疗卫生的社会工作者数量大规模的增长。到1970年代，初级预防成为联邦行动呼吁的重点，并被视为贯穿卫生和人类服务的一个适时的概念。[5]大规模的医疗改革为公共卫生领域社会工作的专业化与制度化发展提供了一个重要的机会，使其重新确立其职业价值，重新确认其核心理念。

1.4 我批判的功能性存活阶段(20世纪80年代—21世纪初)

到20世纪80年代，美国的医疗体系发生了根本性的变化，不断上升的卫生成本促使美国卫生领域向控制成本和管理医疗的转变，在当时市场驱动竞争的医疗环境中，财政问责一直是核心，预防通常只占医疗支出的一小部分，许多医院社会工作部门由于缺乏必要的数据来证明其财务价值而被分散或取消，公共卫生社会工作者的角色及其工作任务也被转移至其他专职专业人员。在这一时期，艾滋病、药物滥用、暴力和老龄化等问题也成为公共卫生社会工作面临的新挑战，这些若干因素阻碍了公共卫生社会工作的一体化发展。由此，公共卫生社会工作进入了自我辩证的功能性生存阶段。[3]

这些动荡导致公共卫生社会工作者必须学会重新组织工作，重新组织思想，重新组织专业学科以求生存，这也为卫生领域的社会工作发展开辟了新的和创造性的机会，[8]促使了公共卫生社会工作向跨学科和社区实践的转变，越来越重视循证干预和结果评估。与卫生领域的其他专业人员一样，社会工作者必须处理新疾病(如艾滋病)流行的后果、结核病等旧疾病的重现、世界各地环境灾难和人为灾害的发生以及关注新技术的持续发展，逐步转向预防和公共卫生领域。[2]1981年，全国社会工作者协会通过了美国耶鲁大学公共卫生教授温斯洛关于公共卫生的定义，将其作为卫生环境中社会工作官方政策声明的一部分，并制定了公共卫生中社会工作实践的标准。1985年，美国公共卫生服务(USPHS)的母婴健康部门于召开了一次公共卫生社会工作前瞻性会议，以促进将公共卫生概念整合到社会工作中。一些教育工作者采纳了这些倡导，在将流行病学原理和预防方法融入社会工作教育与实践的同时，也将其专业的哲学、原理和方法应用于公共卫生工作。公共卫生和社会工作领域的双学位硕士课程在这两种领域之间自然重叠的基础上开设并激增。社区预防伙伴关系中的社会工作的参与突显了社会工作技能在社区外展，文化响应能力和能力发展方面的价值，并且出现了少量的预防研究,公共卫生和社会工作之间的伙伴关系继续扩大，拓展了较新的合作领域。

1.5 旨趣的系统发展阶段(21世纪初至今)

21世纪以来，众多因素的融合逐渐重新唤起了社会工作对公共卫生的新兴趣，例如生物恐怖主义，灾难应对和社区创伤等事件，都凸显了公共卫生方面的危机和应对的需求。另外，随着精神疾病，暴力，自杀，创伤，慢性疾病和药物滥用的增加，公共心理健康也成为一个更加突出的重点，与此同时，全球化、移民增加、自然灾害和人为灾害以及由此产生的健康差距等问题，都亟需公共卫生社会工作专业的介入。社会工作者敏锐地觉察到社会环境、经济因素、政策变化等对公共卫生的影响，[3]社会流行病学与社会工作具有促进社会公正和增进人们福祉的共同核心使命，关注人们健康和幸福的社会决定因素，包括种族和民族、性别、性取向、住房、失业、灾难、不幸的童年经历和社会阶层等多方面因素。特别是在历史上被边缘化的群体，他们经历着健康状况下降、发病率与死亡率增加的不公平现象，社会流行病学为社会工作介入公共卫生领域实现跨专业和部门的结构性干预提供了必要的科学依据。社会流行病学在一定程度上也通过社会工作专业的方法证明了社会决定因素和健康结果之间的联系。[1]

21世纪之后，公共卫生和社会工作之间的联系和合作在不断扩大，这在很大程度上反映出人们认识到复杂的健康问题、社会福利和社会需求都是相互交织的，需要采取多学科、跨部门的应对措施，公共卫生社会工作是提高社会健康和福祉的最佳跨学科对策。公共卫生开始更多地关注社会科学领域的知识，社会工作者也开始系统地使用公共卫生领域的理论工具，公共卫生和社会工作之间的强大合作可以超越其自身学科特定的范围，实现运用跨行业、跨学科、跨模型的方法应对时代的挑战。在这一时期，公共卫生社会工作的特点是注重预防和健康促进，发展多方法和跨学科的健康社会工作服务模式，拓展了更广泛的服务范围。包括运用生态系统理论，确定以社区为本的的核心，采用“人在情境中”的实践视角。

表1 西方公共卫生社会工作发展阶段

2 西方公共卫生社会工作的发展特征

2.1 理论发展的时代性与现实性特征

公共卫生社会工作在理论逻辑上是由多学科的理论相互整合、协作、衍生而形成的，纵观西方社会工作的历史进程，医学化、科学性、量化思维和专业性始终是贯穿社工发展的一条主线，[9]其中流行病学原理贯穿了公共卫生社会工作历史发展的整个过程，只是存在认识与应用上的差别。公共卫生社会工作专业理论的发展既受到宏观历史时代的影响，也与社会工作专业与医学模式的发展进程息息相关，并在实践过程中不断地丰富与完善，其理论逻辑总体上经历了社会科学与流行病学的慈善观、心理-社会理论、人在环境中理论、生态系统理论发展过程。

公共卫生社会工作实践过程中所依据的心理-社会理论、人在环境中理论、生态系统理论等理论之间并没有明显的界限感，旧的理论在新的历史条件下会与其他理论相互冲突、融合发展，最终继续存在。在公共卫生社会萌芽初创期，还未形成其专业领域的理论逻辑，其救济贫弱的实务活动还是以社会科学与流行病学的慈善观为指导。在公共卫生社会工作专业化与职业化发展期，公共卫生社会工作在自身实践总结的基础上，并借鉴心理学、哲学及医学等其他学科理论的基础上，逐渐形成并丰富了专业理论体系，包括心理-社会理论和人在环境中理论，心理-社会理论强调社会工作者要采取多维度的预防、诊断、治疗方法，既要识别评估个人的社会因素，也要重视个人内在心理因素。人在环境中的理论指导这一职业的实践建立在一个人的环境视角之上，公共卫生社会工作者意识到社会环境对人们健康具有潜在的影响，在关注个人因素提高个人适应环境和发展自身能力的同时需要关注个人与环境之间的关系，环境因素也直接影响个人的社会功能和健康状况。卫生社会工作者需要从环境改善的视角出发，在必要的时候对不健康、不安全的社会环境进行改革。而后，随着医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，扩展了传统的医疗卫生模式，医学与现代社会健康的内涵也更加丰富，现代意义的公共卫生社会工作基于生态系统理论、增权赋能理论及跨学科协作模型等，整合了公共卫生领域流行病学的方法，关注健康的社会决定因素是如何影响个人、社区乃至整个社会的，并在此理论框架的指导下探究卫生不良的直接原因和社会性的结构性因素，致力于通过个人行动改变、社会环境改善及社会政策倡导等促进人类健康于社会福祉。具体来讲，现代意义的公共卫生社会工作遵循了人口健康促进与赋权的原则与理论，会从代际和寿命角度看个人和家庭成长和发展的正常模式，会从经济、环境和社会问题多层面考虑对个人、家庭和社区的健康和福祉的影响。并且，公共卫生社会工作依据社区组织的理论与原则，在宏观层面进行社会规划、社区发展和倡导为保护高危人群的健康和安全而制定了法规。

2.2 实践发展的自我认同与反思性特征

实践的反思性意味着公共卫生社会工作在助人过程中不断重建过去，重新审视专业理论、方法和使命，以此投射一个符合时代需求和现实处境的自我。公共卫生社会工作的实践内容经历了从疾病的诊断到疾病的社会预防、健康的社会维护转变，从关注服务对象个体发展到社区、社会层面的转变，从一般性的社会救助活动到职业化、专业化的公共卫生社会工作的转变，从单一的服务领域到精确化、广泛性的多领域的转变过程。

西方公共卫生社会工作在萌芽初期阶段主要是为了配合医生对患者病因进行调查，往往采用个案调查的方法了解贫困患者疾病成因，通过社会救助的形式帮助个体摆脱疾病，这一时期公共卫生与社会工作的融合并没有被医院、医生所普遍接受。20世纪初至20世纪50年代，公共卫生社会工作的逐渐从附属于医生成长到独立于医生的一门职业，公共卫生社会工作的专业性开始凸显。疾病的产生不仅是孤立的生物因素，所以公共卫生领域的社工不会把患者看作是一个孤立无援的不幸病人，而是把他作为一个家庭或社区的成员来看待，从中寻找疾病的影响因素。社会工作者通过将重点放在“疾病的社会方面”上并划分了其工作内容范围，将疾病治疗和疾病预防控制分别放在医学和公共卫生上，社会工作者以其独特的视角和方法确定了自己在公共卫生领域的专业地位。20世纪50年代到80年代，公共卫生领域的社会工作的内容拓展到参与医疗卫生、社会保险、社会福利政策的制定等工作，服务的对象范围也从个体转向了社区整体层面。20世纪80年代—21世纪初，美国等医疗保险制度进入了全面紧缩状态，这一时期，许多医院的社会工作者被裁减或重新配置，公共卫生领域的社会工作也进行了自我改革调整了干预措施，更加强调治疗的目标、服务的质量与预算的约束。21世纪以后，人们越来越认识到健康的社会决定因素的重要性，公共卫生领域的社会工作在实现更好的健康目标和解决健康公平的主要障碍等方面发挥着至关重要的作用。

3 西方公共卫生社会工作发展之启示

梳理公共卫生社会工作的发展历史，是为了更好地为当下及未来公共卫生社会工作的发展提供一定的启示和思考。西方公共卫生社会工作的发展至今已有一个多世纪，该领域在这一个多世纪的时间里已经对传染病、住房危机、肥胖、暴力、毒品和酒精、甚至核战争、慢性病等做出了回应，也扩大了来自专业、民间社会、学术界和社会活动家的参与，在促进公共卫生健康方面取得了一定的成效。当前，我国社会工作的发展已经呈现出良好的态势，但公共卫生领域社会工作的研究主要集中于突发公共卫生事件的多部门合作、社工的介入等，[10]我国的公共卫生社会工作仍处于初步发展的阶段。回顾西方公共卫生社会工作的历史进程，尽管是处于不同的时代，存在制度、文化等社会环境的差异性，但公共卫生社会工作的发展脉略也都是以满足当时公众实际的社会健康需求为目标，并随着公众健康需求和社会环境的改变逐步的改进，不断地进行多学科的交叉融合发展。因此，西方公共卫生社会工作的发展对于我国仍有一定借鉴意义。我们需要在西方公共卫生发展历史中吸取某些教训、总结经验，通过提出反叙述发挥公共卫生社会工作的能动性，并结合我国的实际发展现状探寻我国公共卫生社会工作发展的方向与方法，主要有以下三个方面的启示。

首先，从整个发展历程来看，公共卫生社会工作的发展要经历一个长期的自觉探索过程，社会工作者参与卫生行政工作是基于实现卫生、教育和福利三者合为一体的思想，[11]国内公共卫生社会工作发展需要置于公共卫生治理体系与治理能力现代化框架之下进行角色定位。公共卫生社会工作的专业性质与职业要求是随着其历史发展而不断扩展的，它从不断的实践中积累专业知识，逐渐建立指导原则，而这些专业的知识、技术上也在不断变化。西方公共卫生社会工作从早期的助人实践活动逐渐发展为专业的社会工作服务经历了一个多世纪的摸索推进，而且现在还处于继续发展期。虽然我国社会工作在公共卫生领域曾有过一定的探索，但仍不普遍也只是在少数城市有所开展。根据我国卫生部《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》的规定，在我国开展的基本公共卫生服务包括11项内容，涉及疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、慢性病管理、传染病及突发公共卫生处理等多方面基本公共卫生服务，但此规范主要适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，公共卫生社会工作虽然现在是国家医疗改革计划的一部分，我国拥有公共卫生社工的医疗机构还是少数。另外，若公共卫生社会工作者在角色和任务存在模糊性，在这样流行病学与社会科学理论方法分离的情况下，也会导致不同的学科无法理解彼此的专业词汇和实践过程。所以，要在相对较短的时间里发展具有本土化、专业化和职业化的公共卫生社会工作，这必然要经历一个艰巨的、复杂的探索过程，需要明晰其角色定位。

其次，从理论逻辑与专业方法来看，发展公共卫生社会工作必须融合流行病学与社会科学的理论和方法的，以社区为支点进行跨学科和跨部门的合作。公共卫生与社会工作有一定的相似性，都是以促进社会公正和增进社区福祉的为共同的核心目标，虽然这两种职业在共同处理复杂的社会健康问题方面有着悠久的历史，但它们在方向、方法和目前的做法上也有很大的不同，公共卫生是以生物学、流行病学、医学等科学及其应用为基础，主要重点是疾病预防和促进整个人口的健康，所以在方法、理论和实践上都强调社会和环境因素。社会工作作为一门以社会公平正义为基本价值理念，以助人自助为专业理念的助人活动，[12]它是基于尊重人的平等、价值和尊严的原则来解决人们在环境中的复杂需求，其重点是在问题出现后对个人、家庭和社区进行干预。社会工作在本质上是在个人、社区和社会层面参与了有目的促进变化的过程，这种变化旨在改善社会资源和权力的分配，提高个人的生活质量。人们的健康行为不是独立于社会环境和生物影响之外的行为，为了满足社会不断变化的健康需求，我们需要专业的理论和方法来理解社会因素是如何调节行为的，或是如何将个体分配到风险群体中，以及这些社会因素是如何体现出来的，这一广泛的使命需要落实到社区层面的实践，基于协作理论、角色理论和生态系统理论框架的跨学科协作模型开展社区健康促进与疾病预防活动。完善社区公共卫生体系的的建设。

最后，从行动研究来看，发展公共卫生社会工作需要采取多层次、多层面的实践措施。在“以促进健康为中心”的大健康观、大卫生观背景下和新冠肺炎疫情突发性公共卫生事件的后疫情时代中，必须从更广泛的视角出发，统筹应对广泛的健康影响因素，常态化、全方位、全生命周期的维护人民群众健康与福祉。包括公共卫生社会工作教育的开展、职业化的发展、服务实践方式的落实。具体来讲，在公共卫生社会工作的教育上，可将公共卫生领域的社会工作为社会工作专业的一支新兴的子学科，其学科的定义、作用、标准和能力需要得到澄清认定、深化，并循序渐进的纳入社会工作的教育中。在参考西方公共卫生社会工作的教育模式的基础上，结合我国现有的专业力量，在我国目前已开设医务社会工作专业的院校可先行探索公共卫生社会工作的培养体系，开设公共卫生领域的专业课程、专业实习和继续教育；在公共卫生社会工作职业化的发展类型上，公共卫生社会工作队伍需要被识别和量化，可根据每个地区的情况不同，可发展多样化的公共卫生社会工作者的归属模式，主要包括社会工作专业机构的派驻模式、公共卫生机构体制内的模式和医疗卫生机构的整合模式；在公共卫生社会工作的服务实践方式上，应该将发展专业社会工作当成推动落实社会治理专业化的主要抓手，发挥社会工作机构和社会工作者在基层社会治理中的专业优势，[13]坚持政府主导、动员社会参与，以基层为重点促进公共卫生资源的下沉。基于社区的健康和能力建设，将社区卫生工作者融入社区治理体系之中，促进卫生保健系统、人口卫生项目与社区治理体系的一体化。还需要发展具有本土特色的社会工作介入到公共卫生服务体系中，[14]在遵循社区为中心的原则上，建设个人-家庭-社区-医院全链式的公共卫生社会工作服务体系，以此更好地满足群众的公共卫生需求。

当然，通过这次全球化的疫情防控，在具体的实践活动中，也暴露出西方国家公共卫生社会工作存在着一些不足和缺陷，反观我国疫情防控工作的成效，彰显了中国的制度优势和伟大的抗疫精神，但是在技术方面仍然需要公共卫生社会工作的专业化发展。鉴于此，我们在发展公共卫生社会工作的时候，应该在借鉴西方的较为完善的理论体系基础上，加之以人为本的宗旨，由此才能够更好的服务人类，增进人民的健康幸福。