基于史密斯模型的新疆克州远程医疗建设效果分析*

王婷 ，钱东福，张成 ，李春徐祥贵，王长寨，苗俊青，宋宁宏，丁强，陈彦

(1.南京医科大学 医政学院 ，江苏 南京 211166； 2.南京医科大学附属克州人民医院 ；3.南京医科大学 健康江苏研究院； 4.南京医科大学第一附属医院 妇幼分院科技处；5.南京医科大学第一附属医院 妇幼分院ICU ； 6.南京医科大学第一附属医院门诊部 )

远程医疗定位于促进优质资源的传递，缓解医疗资源的不对称，作为独立法人的大型医疗机构在传输医疗资源同时，更倾向于扩大影响力、获得政策及经济等多重效益[1]。在 “健康中国”国家战略背景下，快速提升基层医疗卫生服务能力使百姓就近就医、改善健康状况，始终是实施健康中国战略过程中举足轻重的问题。然而基层医疗卫生机构普遍存在工作效率较低、服务质量不高等问题，借力远程医疗可为基层机构减负赋能，有效提升百姓健康服务获得感，且在面对突发公共卫生事件时作用显著。本文通过史密斯模型，以新疆克州为例，来探索边疆远程医疗的发展现状、面临的困难及可实施突破点，提出改善边疆远程医疗的合理建议和方法，为完善远程医疗政策提供参考和依据。

1 克州远程医疗建设现状

国家卫生计生委《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》文件明确规定远程医疗是指一方医疗机构邀请其他医疗机构，运用通讯、计算机及网络技术，为医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动[2]。目前远程医疗服务平台处在“上升发展阶段”，远程医疗平台有利于协助基层诊疗，促进优质医疗资源下沉[3]，有助于实现医联体成员单位之间的信息交流和医疗资源整合[4]。但是在边疆地区，尤其是贫困地区远程医疗还处于初步探索实施阶段。

远程医疗在克州从2017年开始才得到深入发展，当地医疗以克州人民医院为牵头单位，下属阿图什市人民医院、阿克陶县人民医院、乌恰县人民医院、阿合奇县人民医院以及各社区、卫生院。根据当地老百姓就医需求、医疗资源需求以及地理因素，州—市—县—乡镇对远程医疗的需求是客观存在，但在执行政策、医疗机构协同、目标群体认知方面较为滞后，且由于信息技术、医疗人才、医疗设备、医疗资源等环境因素的限制，远程医疗在克州的发展仍处于初级阶段。

2016年以来，根据党中央治疆方略，江苏“组团式”医疗援疆以“院包科”“师带徒”的形式支援克州，这为远程医疗在克州的实施和推进带来了新资源、新策略和新方式。

2 史密斯理论模型

20世纪70至80年代，托马斯·史密斯(T.B.Smith)提出了“史密斯模型”(见图1)，也称为政策执行过程模型。他提出政策在执行过程中受理想化政策、执行机构、目标群体和环境因素四个重要因素影响[5]。理想化政策是政策制定者追求的最佳作用模式，包含法制层面及政策类型、范围等多方面；执行机构是负责政策实施的具体组织；目标群体是对政策作出直接反应的受众对象；环境因素是影响政策执行的变量要素，这四种因素相互牵动，决定了政策执行的结果[6]。

图1 政策执行的史密斯模型

3 克州远程医疗现状分析

3.1 理想化政策

3.1.1 政策的可行性

远程医疗作为以“互联网+”为手段的新时代医疗方式，建立远程协作体系是响应政策提出的“上下联动”模式，在医疗机构间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动[7]，可缓解贫困地区就医难，有助于推动优质医疗资源突破区域分布限制，实现资源共享、有序就医,降低医疗费用[8]，对分级诊疗的推进有重要意义。克州为江苏省支援受援地，2014～2015年“组团式”医疗援疆前开展远程医疗130次，2016～2020年8月“组团式”医疗援疆后开展616次，通过对比可见：远程医疗在援疆帮扶下开展次数日益增加。且远程医疗亦是世界范围内研究的热点并在众多发达国家、发展中国家取得重大进展。目前，在新疆克州远程医疗用于教学、疑难病例、5GB超、5G手术、远程专家门诊等多方面。

3.1.2 政策的合理性

现如今，医疗信息化建设日趋发达，远程医疗的实施是符合当今实际和时代需求的。尤其是在边远贫困地区，远程医疗可打破时间、空间限制，在患者有效就医、基层医生能力提升等方面呈可视化的推进作用。通过远程医疗、依托江苏医疗资源，克州人民医院可有效利用大型医院优势资源，再作用于县、市、乡镇、社区医院，有效缓解医疗资源分配不均衡、县域和农村医疗服务能力不足的问题[9]，也可提高诊断准确率(见图2)。另一方面，基层对于检查出诊断不了的病历，可通过远程迅速反馈于上级医院，实现“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局。

图2 “组团式”医疗援疆前、后部分科室远程医疗平均诊断正确率

3.1.3 政策的合法性

远程医疗是以实现资源有效利用、合理就医、缓解群众就医问题为目标组建的利益责任共同体，是我国医疗改革的一项重要举措。我国远程医疗政策发展分为两个阶段，从1999年到2014年是远程医疗的规范阶段，在这个阶段政策法规主要是总结试点经验，在某些局部实现政策的突破，规范相关的工作；从2014至今是远程医疗的推进阶段，在这个阶段远程医疗的服务模式又有了很大的扩展，远程监护、移动医疗、会诊车等项目得到了广泛地应用，原有的管理要求已经不能胜任快速发展的远程医疗态势，相关的法律法规也开始大幅的推进。2014年发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，明确要求地方各级卫生管理部门要为远程医疗服务的发展提供保障，并为之营造适宜的政策环境；2018年发布《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》，进一步明确远程医疗服务内容及覆盖范围；2019年发布《关于印发2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》，提出重点巩固远程医疗，三级医院重点发展面向基层医疗机构和边远地区的远程医疗协作网。

3.2 目标群体

3.2.1 患者

患者是远程医疗的服务对象，患者的认可度和认知度是远程医疗实施的重要指标。克州属于少数民族居住地，民族教育水平仍较为落后，尤其是乡镇地域各族百姓在教育水平和接受事物能力方面更为滞后，与远程医疗相比，老百姓更愿意接受医生面对面的亲诊治疗，这与就医习惯和安全性相关；其次，患者在就医时对费用问题敏感，但目前远程医疗还未纳入医保，这直接导致患者选择远程医疗救治的意愿不高；此外，克州各族百姓因文化差异，对就医隐私的保护很为重视，远程医疗在资料、画面传送过程担心泄露，故接受度不高。因地域因素，无论是克州城市百姓还是乡村百姓，对远程医疗的了解度不高，在样本量同为200人的情况下，按很了解、了解、听过、没听过四类划分，城镇百姓各占：18%、20%、48%、14%，乡村百姓各占：2%、15%、39%、44%，如果从政府层面引导宣传、施行医保支持等举措，可极大提高患者接受度[1]。

3.2.2 医生

医生是远程医疗的直接实施者，决定着远程医疗的推进度和整体质量。目前，克州本土医生在援疆医生的带动和影响下，逐步对远程就诊的方式已趋于熟练化，通过对克州三县一市医生调查发现：868名医生中有80.8%的医生接受远程医疗行为，接受度较高。援疆也可通过远程发挥更为广泛的“传帮带”，对强化医生医疗知识和提高业务水平有一定的促进作用。其具体实施过程，需要各级医生及患者的相互配合，通常情况下医生在正常上班时间较为忙碌，合理利用上级医生的碎片化时间是远程医疗实施的可实施举措。目前当地各级政府、医疗机构层面还未明确化在远程医疗中医生的绩效考核机制，这导致医生的积极性不高，通过2017-2020年克州人民医院远程医疗数据分析发现，76%以上的远程医疗都是由医院层面安排(见图3)。

图3 2017-2020年8月医生主动协调、医院安排的远程医疗次数和其占比

3.3 执行机构

3.3.1 政府

政府作为行政主体，在政治行为中有着得天独厚的优势，是社会制度的制定者、引领者和维护者，具有权威性和信服度。克州远程医疗处于探索阶段，其联系纽带大多基于政府部门政策激励下的业务往来，由政府加强政策引导和制定，明确各级医疗机构任务分工和工作职责，把远程医疗作为分级诊疗体系的重要手段，是有助于推进新医疗改革任务顺利实施；其次，在远程医疗推进的前期，需要大量资金投入，政府可根据规划和实际情况给予相应的补助，尤其是在克州各基层医院的医生培训和远程医疗平台建设方面。

3.3.2 卫生健康部门

卫生健康部门负责政策落实的监管和推进，对各级医疗机构具有主导作用，起盘活医疗存量、合理配置，提升资源使用效率的重要作用。可凝聚、协调医疗机构之间的关联性，推进并结合各级医疗机构的实际情况，有效规范联动开展远程医疗，落实分级诊疗制度。就克州而言，各级卫生健康行政部门对远程医疗的监管内容主要包括远程医疗服务范围及价格、医疗服务人员准入、资产运营等[10]。但是目前实地调研发现，卫生健康部门对远程医疗的重视度不够，监管力度较为薄弱，且对远程医疗在各级医疗机构的规划不明确，实施思路不清晰[11]。

3.3.3 医疗机构

医疗机构的联动协同作用是远程医疗实施的保障和基石，在实际医疗过程中，上级医疗机构与基层医疗卫生机构之间存在竞争的零和博弈。克州医疗以克州人民医院为龙头单位，各市县设阿图什市人民医院、阿克陶县人民医院、乌恰县人民医院、阿合奇县人民医院，其中阿合奇县毗邻阿克苏地区，乌恰县、阿克陶县毗邻喀什地区，距离克州较远，存在一定的病源流失，远程医疗作为桥梁恰好可以补齐患者就医远的问题，这需要克州各医疗机构建设紧密型医联体，发挥上下联动的协同作用，推进远程医疗的发展。目前，克州虽已建立远程医疗-医联体机制，但在上下机构配合、从属性方面还存在欠缺，在病人选择方面存在盲点[12]。

3.3.4 具体措施

克州医疗机构在实行远程医疗政策过程中，逐步探索出具有当地特色的远程医疗初步模式和系列举措，并取得初效。

强化“院院”合作：根据克州患者就医远、医疗资源匮乏、医疗水平较低的实际，引入优势医疗资源成为“造血细胞”是一项有力的生产手段。在医疗援疆背景下，援疆资源通过“组团式”医疗援疆、柔性引才、银发援疆等形式已渗入到克州各医疗机构，且当地医生和各族百姓对援疆存在依赖性。因此，扩大医疗援疆的服务范围辐射、采用远程援疆有效利用援疆资源是十分必要的，加强“院院”合作是重要的远程医疗手段，也是远程医疗目的所在。目前，以克州人民医院为脉点，已上建江苏省属九家医院、新疆医科大学第一附属医院、下连克州三县一市医院，形成“1+9+N”和“1+4+N”模式(见图4)，从2017年至今远程医疗会诊、远程示教年次数呈上升状态(见图5)，特别在2020年因新冠肺炎疫情影响，远程医疗得到高频率、大幅度的应用。

图4 克州人民医院远程医疗“1+9+N”和“1+4+N”模式

图5 克州人民医院2017年-2020年8月开展远程会诊和远程次数

建立“院府”合作机制：按照“保基本、强基层、建机制”的医改要求，使得“院府合作”成为大趋势，瞄准基层医疗机构服务能力建设，在医疗规划、基层医务人员培训、专家下基层坐诊和畅通双向转诊等方面建立有效合作方式。缓解当下大医院门庭若市，始终处于“战时状态”，大专家忙着看“基层病”；基层医院门可罗雀，医疗资源严重浪费，基层医生“无病可看”的情况。依托江苏援疆力量，建立南京医科大学与克州人民医院院校的交流机制，强化南京医科大学附属克州人民医院内涵。目前，克州人民医院还于克孜勒苏职业技术学院建立合作关系，有效扩大了资源的合理利用。在推进优质医疗资源有效下沉的同时，带动克州医疗、教育的发展，满足群众对医疗服务均等化的愿望十分迫切。

成立远程专家工作室：为确保远程医疗有效、有序开展，2020年克州人民医院由院领导牵头成立远程专家工作室，专设远程视频点，与江苏各医疗机构建立合作机制，形成“本土专家+援疆专家+患者及家属+志愿者”的远程就医模式，让江苏知名专家与患者及家属通过远程面对面接触，亲诊亲问，结合少数民族特点配置志愿者参与其中，确保交流无障碍、病情清晰阐述。克州人民医院已在眼科、超声(5G B超)、心胸外科、心内科、普外科、泌尿外科、康复科、消化内科、皮肤科等科室实践推广，目前已开展30余例，医生、患者反馈良好。实行援疆资金补齐患者在远程医疗就医费用，可极大解决患者的顾虑、有效调动患者参与远程就医的积极性，且边疆患者对江苏省医院具有很高的医从性和信任，对远程医疗的就医质量和开展进度提供了极大的保障，后续远程医疗将纳入更多需要的患者和科室。

3.4 环境因素

3.4.1 社会环境角度

远程医疗的发展在国内外已成为大趋势，新疆克州在国家各项政策的支持下经济持续健康发展，不仅城乡居民收入水平不断提高，且乡镇村民的生活水平已得到基本保障，这为远程医疗提供了良好的经济保障。通过远程医疗将大城市集中的优势医疗资源引入到医疗资源匮乏的贫困地区，实现资源下沉，有效缓解基层患者的就医需求也是分级诊疗政策的具体体现。关于远程医疗，克州医疗机构目前存在专业信息操作人员不足、远程医疗门槛低及百姓了解度底等现象。

3.4.2 技术环境角度

克州远程医疗平台的搭建起初依赖于江苏援助，后期才逐渐在基层医疗机构建设，远程医疗技术水平较低，且因地域影响，网络信号较差，这对远程医疗在医疗行为过程中图片、声音、视频的采集、处理、 储存和共享造成影响，系统兼容性差。

4 史密斯模型指导优化政策

4.1 理想化政策

4.1.1 嵌入援疆元素

对口援疆工作是党中央着眼党和国家工作大局作出的重大决策部署。远程医疗借助援疆资源不仅能提高当地医疗水平，就诊率、诊断准确率及疑难杂症救治率也在逐步上升，因此借助江苏优质医疗资源、结合当地需求，将援疆嵌入克州远程医疗政策中是一种可能，不仅可以通过远程医疗实现医疗资源的传送和辐射，提高就诊率和疑难重症救治水平，实施过程如何增强江苏-克州远程医疗政策的黏性需要双方政府的磨合、细化，如远程医疗的具体合作机制、服务范围、服务模式、支付方式等。

4.1.2 加强医保支持政策

医保是将支付机制和监管机制作为重要工具和管理手段，“双管齐下”调节和监督医疗服务供方行为，引导医疗资源合理配置,引导医疗机构引入 HTA( 医药技术经济学评估) 核算的低成本、高效率医疗设施[13]。如贵州省于2019年下发《关于将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付有关问题的通知》，将远程单学科会诊、远程多学科会诊、远程中医辨证论治会诊、同步远程病理会诊等9个项目纳入基本医疗保险基金支付范围，并制定了收费标准，试运行一年。克州在未产生相关制度的情况下可以此为参考，将服务项目纳入医保政策，核算成本、制定收费制度，还可适度提升远程医疗医保比例，调动医生积极性和引导患者选择[1]。

4.2 目标群体

医生、患者作为目标群体，是远程医疗的服务者和被服务者，也是远程医疗的具体实施者和受益者。但是在政策的能动性方面，这两者属于被动型的存在，是政策执行情况最直观的反馈者。在对老百姓、医生的宣传方面，政府的正面宣传应加强宣教，相比政府的宣教更具信服力和权威性，配合相应激励政策效果将更为显著。

4.3 执行机构

4.3.1 政府

增强政府主导作用：远程医疗除卫生健康部门、医疗机构外，还与医保局、宣传部等行政部门相关，这就需要政府发挥主导作用，以问题为导向，沟通协调，将现实问题再反馈于政策。政府也应紧随国家医疗政策的方向，适时制定出符合当地就医需求和民族特色的远程医疗制度，在政策和标准的完善和修订中充当主体作用，包括远程医疗平台服务内容的限定、药品配备事项、医保和价格政策相关法规等[14]。

建立区域协同医疗信息系统：卫生部在 《全国卫生信息化发展规划纲要 2003—2010 年》 中提出了区域医疗信息化建设的工作目标和任务，区域医疗信息系统的主要任务是集成电子政务、医保互通、社区服务、 双向转诊、 居 民健康档 、远程医疗、网络健康教育与咨询等内容， 其目标是要实现预防保健、医疗服务和卫生管理一体化[15]。克州存在域内医疗、卫生数据重复输入，信息分散导致资源浪费和信息孤岛现象严重，信息的存储和共享技术手段落后，缺乏统一的数据标准和信息网络平台。建立区域协同医疗信息系统的模型，实行协作模式、同步模式、协调模式、互补模式等协同机制，实现区域医疗数据共享与交换平台的技术，是远程医疗发展的有力平台，这需要当地政府的决策和投入，对于信息技术较为滞后的克州可作为参考。

4.3.2 卫生健康部门

制定远程医疗考核机制：在政策和标准制定完善后，卫生健康部门应根据当地医疗实际情况和指标制定考核机制，增强监管力度、增加专业手段，发挥督促、指导作用，督促远程医疗政策的有效实施。如果监管不到位、激励政策落实不清情况下，远程医疗容易出现“虹吸现象”，进而违背远程医疗的初衷[1]。

构建有黏度的医联体:医联体的建设对远程医疗的发展具有医疗主脉络作用，目前克州医联体平台搭建，并借助“一带一路”战略地理优势，江苏优势资源在克州医疗联合体基础上探索性建设中国—吉尔吉斯斯坦医疗联合体(简称中吉医联体)，在学术交流、知识培训、发扬柯尔克孜族民族医药、人才培养等方面建立合作机制。但克州医疗联合体在远程医疗中仅发挥出远程诊断病情的作用，医联体过于形式化，黏度不高。这与医联体的机制建设完善、卫生部门、各医疗机构执行力度等相关，卫生部门在医联体发展中不仅仅是监管作用，还具有凝聚和引导作用，应深入基层，了解远程医疗需求动向和各级医疗机构在医联体呈现出的优点和缺点，分析利弊、经梳理后再重新构建、规划于政策，促进医联体发挥出高效医疗作用。上级医院应利用优质资源、诊疗技术和智慧化信息水平来带动县级医院的发展，把部分符合基层诊疗水平的患者回流到基层[16]，通过远程开展定期知识培训、学术讲座，不断提高县级医院的诊疗水平和规范化建设，使县级医院不断提升和发展，增强医联体的黏性，可为远程医疗提供良好的发展环境。

4.3.3 医疗机构

病人靶向选择：目前，克州远程医疗在病人选择上没有明确限定，且患者对远程医疗行为选择具有偏向性，有针对性的对有需要的病种实施远程医疗也是一种尝试方式。有学者研究，Webof-science 数据库远程医疗与老年疾病相关的研究文献呈增长趋势，且美国等发达国家文献发表占比较高，该学者认为远程医疗与老年疾病是国际发展的趋势[17]。我国老年化问题日益凸显，慢性病患者也在上升，克州因环境、饮食等因素导致先心病患者、白内障患者、精神医学患者居多，先心病患者可依赖基层进行筛选后通过远程上报上级医院，进行病情分析和制定治疗方案。老年疾病、白内障患者、慢性病患者、精神医学患者及基层重症门诊可通过远程医疗进行宣教、治疗方案指导，对远程医疗具有较高的依赖性。

建立远程会诊病人档案：在远程会诊过程病人的档案建立是十分必要的。病人档案是医疗及其科研的法定文件，在科研层面可强化医疗和科研，提供以往病例进行研究总结并且找到疾病发生变化的依据[18]；有利于医疗保险的政策实施，建立健全医疗保险制度；还可以对患者的就医资料进行存档，消除患者担心在远程医疗过程中存在资料泄露的问题，克州远程医疗会诊皆邀请江苏知名专家来开展医疗行为，患者对医生的医从性很高，不仅缓解医生和患者之间的矛盾，还可实现疾病的快速治疗。

4.4 环境因素

积极落实分级诊疗制度，推进优势资源的有效下沉是我国医疗趋势所在，远程医疗作为一个重要手段，很有可能是医疗改革的重要突破口，帮助创建更方便快捷、高效安全、智能智慧的医疗健康新时代[19]。除及时信息技术的更新换代外，还应加大对专业信息技术人员的引进和培养，在5G信息技术取得突破进展的当下，如在平台建设、人才、政府支持力度及社会环境等方面给予发展支持要素，远程医疗也将迎来新的发展机遇，惠及更多患者。