“十四五”期间我国基层医疗卫生机构发展重点领域与对策探析*

唐昌敏，周思彤 ，方鹏骞

(1. 湖北中医药大学管理学院， 湖北 武汉430065；2. 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 ；3. 华中科技大学健康政策与管理研究院)

基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务体系中的重要组成部分，提供预防、保健、健康教育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，是居民健康的“守门人”。“十三五”期间国家出台了一系列政策文件，通过推进分级诊疗制度、开展医联体建设等提升基层医疗卫生机构服务能力，全国基层医疗卫生机构得到快速发展，服务水平不断提高，但目前基层医疗服务能力较弱仍是全国医疗卫生领域普遍存在的问题。《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》强调提升城乡社区医疗服务能力，健全分级诊疗制度，强化基层卫生防疫。

在“十四五”开启全面建设社会主义现代化国家新征程之际，本文基于“十三五”期间我国基层医疗卫生机构发展状况分析，结合政策文献与近几年针对基层医疗卫生机构开展的实证调查研究，探析“十四五”期间基层医疗卫生机构服务能力提升的重点领域与相关对策。

1 “十三五”期间基层医疗卫生机构发展状况分析

2016年12月国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》强调了“保基本、强基层、建机制”，提出强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务能力建设。

1.1 数量与规模

2019年我国基层医疗卫生机构数量达954390个，相较于2015年增长了3.65%，同时基层医疗卫生机构的床位数也在不断增加，从2015年的141.38万张增加到2019年的163.11万张床位[1]。但可以看到社区卫生服务中心数量的增长幅度较大，乡镇卫生院出现负增长，这可能是由于近几年我国不断推进城乡一体化建设，部分乡镇卫生院转型为社区卫生服务中心，但总体基层医疗卫生机构数量是增加的。而床位数社区卫生服务中心的增长幅度高于乡镇卫生院(见表1)。

表1 2015年和2019年社区卫生服务中心和乡镇卫生院机构数和床位数变化情况

1.2 人员配置

2019年我国基层医疗卫生机构的卫生人员总数为4160571人，相较于2015年增长了15.47%，其中执业(助理)医师增加了30.37%；注册护士增加了48.53%。具体来看，近几年社区卫生服务机构和乡镇卫生院的注册护士增幅都较大，高于执业(助理)医师的增幅，特别是乡镇卫生院(见表2)。

表2 2015年和2019年社区卫生服务机构和乡镇卫生院卫生人员变化情况

但基层医疗卫生机构的医务人员学历为本科的相对较少[1]，且受到的专业技能培训相对较少，导致基层医疗卫生机构的服务能力较弱。同时全科医生的增长达不到标准要求，随着家庭医生的普及和分级诊疗制度的推进，未来可能出现全科医生供不应求的现象[2]。

1.3 医疗服务

2019年基层医疗卫生机构诊疗人次数相较于2015年增长了4.35%；入院人数由2015年的4036.6万人增加到2019年的4295.1万人[1]。2019年社区卫生服务中心和乡镇卫生院的诊疗人次和入院人数相较于2015年均有所增长(见表3)。

表3 2015年和2019年社区卫生服务中心和乡镇卫生院医疗服务情况

在“十三五”期间，在国家的高度重视与政策的支持下，我国不断加强基层医疗卫生机构建设，基层医疗卫生机构的数量不断增加，医疗基础设施得到了一定的改善，基层卫生人才队伍不断壮大，基层的医疗卫生资源配置更加合理化，医疗服务能力也在不断增强。同时能提供中医服务的基层医疗卫生机构逐年增加。但仍然存在基层卫生人才缺乏、专业技术人员诊疗服务水平有待提升、医保支付不足、信息化建设滞后、医疗服务能力下降等问题[3][4]。因此合理规划“十四五”期间基层医疗卫生机构重点发展领域，提升基层医疗卫生机构服务能力尤为重要。

2 “十四五”期间基层医疗卫生机构重点发展领域

近年来，人口老龄化、民众的健康素养与行为的变化给社会的发展带来了新的健康思维与问题。“健康中国2030”计划提出将基层医疗卫生作为降低慢性非传染性疾病负担和百姓医疗费用支出的重要策略。为进一步提升基层医疗卫生机构服务能力，落实分级诊疗制度，提出在“十四五”期间促进基层医疗卫生机构发展的重点领域。

2.1 明确功能定位，强化机构职能

在医疗卫生服务体系内，应明确基层医疗卫生机构是提供以基本医疗为基础、公共卫生为重点的“六位一体”的综合性服务机构，发挥网底作用。在推进医联体建设时，也应明确不同级别医疗机构的功能定位，避免不同级别医疗机构的功能定位交叉重叠，导致利益冲突，应合理总体规划布局，形成不同级别医疗机构分工协作机制，促进患者分流，实现基层首诊。

2.2 基本医疗和公共卫生工作并重，做好医防融合工作

近几年由于运行机制的变化，加之公共卫生项目工作压力的增加、上级机构考核指标的倾向性，部分基层医疗卫生机构呈现重公卫轻医疗的趋势，而基层医疗服务能力是公共卫生工作顺利有效开展的基础，因此“十四五”期间应注重基本医疗和公共卫生工作并重，做好医防融合工作。

2.3 合理增加财政投入，推进基层事业单位改革

基层医疗卫生机构的财力较薄弱，合理增加对基层的财政投入，当基层盈利不足时，为基层医疗的发展提供持续的投入保障。同时应在基层医疗卫生机构全面推行按公益一类事业单位核定，实行公益二类事业单位管理的做法，赋予机构更多自主权，提高医务人员积极性，以此改善基层医疗服务水平，也可缓解财政压力。

2.4 调整政策导向，发挥医保正向激励作用

逐步完善基层医疗卫生机构的医保费用定额管理，根据各区域社会经济水平的差异性，大幅提高医保总额标准以及例均定额标准，调整医保合理超支补偿机制以及扣费标准，保障基层医疗卫生机构和居民各方利益，真正落实完善医保总额报销制度。

2.5 加大基层人才引进力度，完善激励机制

基层人才缺乏是制约基层医疗卫生机构发展的瓶颈之一，在“十四五”期间基层医疗卫生机构应加大对人才的引进，尤其要注重对全科医生的培育和储备，改进基层医务人员的绩效考核和薪酬管理制度，制定有效的激励机制，给予职称评定倾向性政策，推进基层医疗卫生机构乡村一体化改革，按乡镇卫生院医务人员标准保障乡村医生养老待遇。

2.6 提升基层医疗卫生机构应急管理能力

“十四五”期间基层医疗卫生机构要及时健全应急管理制度，加强基层医务人员应对突发公共卫生事件的知识与能力培训，提升应对能力，确保在发生突发应急事件时，基层能够做到有序开展医疗救助和人员管理活动，同时要构建流通的信息传递网络，实时更新数据。

3 “十四五”期间基层医疗卫生机构发展对策探析

3.1 推进基层医防深度融合，建立医防融合健康管理服务体系

基本医疗和公共卫生工作是基层医疗卫生机构的主要职责，但目前常出现两方面分段管理、工作脱节的问题，影响到基层医疗卫生服务水平的整体提升[5]。以慢性病为例，虽然慢性病管理主要属于基本公共卫生服务项目，但对慢性病患者的用药指导、治疗方案制定等仍然属于医疗范畴，公共卫生工作的顺利开展离不开医疗服务能力的提升，脱离医疗谈公共卫生是不可取的。因此“十四五”期间基层应推进医防深度融合，建立“医防融合”的综合防治服务体系，推动以慢性病为主的常见病、多发病全过程管理模式[6]。在建设过程中，不仅要做到人员与工作的融合，培养临床医疗与公共卫生复合型人才，优化人员配置，为临床医务人员提供传染病防控和常见流行病知识培训，加强对公共卫生人员的临床知识培训[7]。也要同步做到信息系统的融合，将基本医疗、公共卫生、家庭医生服务等信息进行有机结合，实现数据的实时更新共享[8]，真正做到基层医疗和公共卫生服务有效融合。同时通过家庭医生团队、医保改革、中医药特色疗法等各项工作同步开展配合推进医防深度融合，构建医防融合健康管理服务体系，更好提供全生命周期健康管理服务。

3.2 推进紧密型医联体建设，明确功能定位促进基层服务发展

医联体是分级诊疗制度建设的重要载体，是提升基层医疗卫生机构服务能力的重要途径。通过紧密型医联体的建设，可以推进医疗资源的合理化分配和高效运行。但目前实质上医联体建设并未有效实现各级医疗机构间的分工协作机制，其建设目标仍未实现。究其原因，主要来自于两个方面：一是医联体的组建依靠行政管理体系来推动，并不是按照机构本身的需求来发展，从机构角度出发缺乏一定的积极性；二是在医联体内没有明确的功能定位，不同级别的医疗机构存在一定利益冲突，不能形成有效的分工协作机制。

因此“十四五”期间在进一步推进紧密型医联体建设的同时，要明确不同级别医疗机构的功能定位和服务范围，兼顾医联体内各方利益，合理组建医联体，取长补短，构建利益共同体，在医联体内建立统一的绩效考核标准，打破利益壁垒[9]。以常见病和慢性病为突破口，充分发挥基层医疗卫生机构在分级诊疗的核心作用，鼓励基层首诊。发挥三级医院的龙头作用，开展技术帮扶，提供定期的学习培训机会，做好“传、帮、带”，提升基层医疗卫生机构人员服务能力，真正做到强基层，保基层。鼓励社会办医疗机构按照自愿原则参加医联体，提高社会办医的积极性。加快构建区域内信息平台建设，推进医联体内各医疗机构患者信息及医疗资源信息的互联互通，搭建起畅通的双向转诊通道，加强与医保和医药改革的联动，通过医联体建设促进基层医疗卫生机构的发展，推动分级诊疗，实现医疗资源有效利用。

3.3 优化考核激励机制，加强基层人才队伍建设

基层医疗卫生机构普遍存在人才不足，人才流失的问题，不合理的薪资和有限的升职空间是重要原因。而且基层医疗卫生机构发生医疗纠纷的抗风险能力较差，给医务人员造成的经济损失和心理影响大，加重了基层医务人员的负担，易造成人员的流失。因此在“十四五”期间，一是优化绩效考核模式，促进基层人事薪酬制度的改革，科学评估基层医务人员价值，提高基层医务人员的工资待遇水平，尽量让基层的工资水平与综合医院拉小差距，适当调高奖励性绩效所占的比重，强调个人薪资应与实际的劳动与贡献相匹配[10]；二是职称晋升要向基层倾斜。对于综合医院和基层单位的职称晋升，应当建立不同的制度，使基层人员能看到职业发展前景，产生激励效果；三是推进事业单位改革，赋予基层医疗卫生机构更多发展活力，提高医务人员的工作积极性；四是加大财政投入，改善基层的基础设施建设，为基层医务人员营造更加舒适的工作环境；五是在目前医疗高负担和高风险的背景下，要注重基层医务人员的心理健康和精神状态，为医务人员提供心理指导，改善人员分配，合理安排任务；六是通过制定医疗风险防范和控制机制，规范医疗纠纷处理流程，减轻医疗纠纷对基层造成的影响，同时提高医务人员医疗责任保险赔偿力度。

在人才引入方面，一是可依托区域内医联体的建设，与上级医院合作，指派富有经验的人员到基层任职；二是制定有效的激励机制，吸引高素质人才向基层流动；三是完善“订单式”人才培养模式，以合同的约束来保证稳定的卫生人员输送，由各地政府加强引导，针对当地对基层卫生人员的需求，有计划地培养人才，以此充实基层的人才储备，提升基层医疗人员的素质水平[11]。

“十四五”期间基层人才队伍建设上，一是加大全科医生的培养与引进，完善家庭医生团队建设，明确成员职责定位，提高团队工作效率；二是加强基层公共卫生的专业人才队伍建设，提升基层应对突发公共卫生事件能力；三是在精神疾病管理、健康促进方面增强人员配备，强化重点人群心理行为问题干预力度；四是强化中医药特色人才建设，引进中医药人才到基层，同时引导基层卫生专业技术人员充分挖掘中国传统文化，探索中西医结合的新路径，提升基层医疗卫生机构的中医药服务能力。五是增强对现有医务人员的应急能力培训，使其掌握必要的应急管理知识与技能。

3.4 推进信息智能化建设，有效转变基层服务模式

加强信息网络建设是提升基层医疗服务能力的手段之一，在“十四五”期间一是要加快构建区域卫生信息平台，实现各级、各类医疗卫生机构的互联互通，推进基层医疗卫生机构与医联体相关医院进行信息融合、资源共享，有效推动优质医疗资源纵向流动；二是要实现医疗、医保、公共卫生等系统之间的对接功能[12]，从而整合资源提高医疗服务效率，保证分级诊疗的方便快捷；三是要建立分级诊疗转诊平台，真正把慢病管理、双向转诊等落到实处；四是利用互联网推进家庭医生签约，将可穿戴电子设备与医疗系统相连接，随时监测患者身体状况，有效实行健康管理，在患者感觉不适时，可利用移动软件及时与家庭医生进行线上沟通，实现远程诊疗[13]。五是利用现代信息技术，建立心电、影像、病理等远程诊断中心。加强信息化顶层设计，推进“互联网+”在基层的运用，构建有序的分级诊疗格局。

3.5 强化公共卫生应急能力建设，创建基层应急管理新模式

作为突发公共卫生事件应对的重要关口，基层医疗卫生机构应急管理水平的高低直接关系到人民群众的生命安全和整个社会的稳定[14]。然而在此次新冠疫情的应急管理过程中，疫情的未知性和前期实践经验的缺乏，导致在疫情初期造成短期的患者救治无序、医疗机构物资储备不足、院感措施不规范等系列问题。

因此，在“十四五”时期的基层医疗卫生机构应急管理能力建设中，一是加强基层医疗卫生机构的必要设备配置，提高预检分诊能力；二是保障应急物资储备，建立规模适当、保障供应的基层医疗卫生机构应急物资储备管理体系，利用信息平台实现机构间物资及时调配[15]；三是提升基层医务工作者的应急管理能力，让基层医务工作者更多的参与到突发公共卫生事件的应急管理工作与演习活动，将教育培训中的理论知识进一步转化为实践技能。在考虑基层医务工作者的工作时间和工作内容前提上，要常态化和规模化的推进突发公共卫生事件的相关演习活动，打造高水平复合型的应急管理队伍；四是提高基层传染病监测能力，提高医务人员新发传染病鉴别能力，保障信息及时上报；五是配合推进社区网格化管理和服务，与社区居委会等多部门保持及时有效沟通与联系，形成合力综合提升社区应急管理能力[16]。

3.6 政策联动推动基层医疗卫生机构服务能力提升

基层医疗卫生机构发展涉及多方面，政府应当强化顶层设计，促进多部门政策联动[17]，协同促进基层医疗卫生机构发展。一是建立稳定长效的政府补偿机制，改革基层财政补偿方式[18]，探索收支结余激励机制，增强经济激励作用。二是发挥医保正向激励作用，一方面要加强医保经济杠杆作用，加大医保补偿向基层倾斜力度，引导患者去基层就诊；另一方面医保制度要依据实际情况适时调整，以促进基层医疗卫生机构发展。三是持续保障基层医疗卫生机构药品供应，依据病人实际就诊用药需求调整基本药物目录，保障常用药品及时供应，通过紧密型医联体建设，加强基层医疗卫生机构与医联体内医院的用药衔接，提升基层药品供应能力。基本医疗卫生服务体系的运行需要考虑利益相关者各方不同的诉求，通过激励和约束利益相关者行为以提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性和可负担性，通过联动效应推动基层医疗卫生机构服务能力提升。