快速康复外科理念下食管癌患者护理效果分析

郑亚玲 徐建建 陈苏

食管癌是临床常见的消化道肿瘤,全世界每年约有30万人死于食管癌,而我国是食管癌高发区。食管癌主要临床症状为进行性吞咽困难,主要采取以手术为主的综合治疗方法，但手术创伤大,会造成器官及功能缺失,给患者带来疼痛和心理问题，严重影响患者术后的生活质量和护理满意度[1]。丹麦哥本哈根大学Kehlet[2]在1997年首先提出了加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，并应用到临床治疗中，取得了广泛的认可。ERAS是指通过在围手术期应用有循证医学证据的一系列优化措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的[3]，是临床上用于外科手术患者围手术期护理的一种重要理念。为进一步分析对食管癌根治术患者应用加速康复外科理念对患者康复速度和术后指标的改善情况，现择本院2018年8月—2019年7月胸外科103例食管癌手术患者进行分析，分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择本院胸外科2018年8月—2019年7月的103例食管癌根治术患者，随机分组，其中对照组（52例）：男26例，女26例；年龄38~75岁，平均年龄（56.50±15.33）岁；病程2~15个月，平均（8.33±1.41）个月；体质量45~83 kg，平均（72.74±5.36）kg。观察组（51例）：男26例，女25例；年龄39~75岁，平均年龄（56.85±14.15）岁；病程1~15个月，平均（8.56±1.23）个月；体质量45~82 kg，平均（72.36±5.45）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究中所有患者对试验签署同意书，试验提交医学伦理委员会，经审核后审批通过。

1.2 方法

对照组：采用传统的围手术期护理方法。观察组在对照组的基础上融入ERAS理念。两组患者围手术期护理方法的不同主要体现在术前健康宣教和心理干预、肠内营养支持系统的建立、术前的饮食与肠道准备、术后功能锻炼、术后镇痛及引流管的拔除。具体实施如下。

1.2.1 术前 （1）术前健康宣教与心理干预：由于患者家庭背景和文化程度的差异，对治疗方案的理解也不尽相同，因此在手术前对患者进行个体化的健康宣教是极其必要的。患者入院时护理人员对其进行科室环境、主诊医生护士的介绍，完善各项评估，讲解戒烟、术前肺功能锻炼、口腔护理等事项的重要性，告知患者及家属围手术期的注意事项和治疗流程，提高患者的治疗积极性与依从性。而观察组除了常规的宣教，对患者进行ERAS理念的宣传，提高患者对加速康复外科的认知。督促患者进行呼吸功能锻炼，并对其效果进行评估和指导。告知患者术后疼痛属于正常现象，讲解疼痛产生原因依据和具体程度评定方法，确保其正确认识术后疼痛并接受针对性的干预措施。（2）营养评估与支持：食管癌的患者由于进食不畅，多数患者在术前均存在营养不良，导致术后吻合口瘘等并发症增加。研究表明，食管癌营养不良的发生率在40%~80%，患者在入院时均通过营养风险筛查表2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[4]对患者的身体状况进行风险评估，对于高风险的患者，指导均衡营养，加强高蛋白食物的摄入，提高机体免疫力，为手术做好充分的准备。而观察组患者除了进行风险评估外还在术前给予口服肠内营养素，在加强营养的同时也能使患者的肠道提前适应肠内营养素，避免因自身机体的不耐受影响术后肠内营养支持的建立。（3）术前饮食与肠道准备：手术前的饮食均遵循少量多餐，高蛋白低脂肪的原则。术前1 d均进少渣饮食，下午开始口服缓泻剂，术前晚口服100 mL橄榄油。传统的术前肠道准备需禁食12 h，禁水8 h，并进行机械灌肠，但这可能导致患者脱水及电解质紊乱[5]。观察组的做法是术前6 h禁食，术前2 h禁水，高血压与糖尿病患者可于术晨口服降压降糖药物。

1.2.2 术后 （1）术后早期下床与肺功能锻炼：食管癌患者由于术后较长时间未能恢复经口进食的目标，需建立肠内外营养支持以满足患者的机体需求，因此早期下床活动至关重要，不仅可以促进胃肠蠕动，为肠内营养提供基础，也可以从心理上帮助患者进行角色转换，加速患者的康复。而肺部感染是食管癌术后最常见的并发症之一，其发生率为10%~40%[6]，术后进行正确的腹式呼吸和有效咳嗽能有效预防肺部感染。虽然在术前均有对患者进行肺功能锻炼的指导，但由于术后切口疼痛以及长期未进食引起的机体无力，仍有相当一部分患者术后不能正确的咳嗽排痰。观察组除了常规的支持与指导外，对咳痰无力的患者进行适当的干预，比如2 h拍背咳嗽、雾化吸入、痰液黏稠不易咳出者进行环甲膜穿刺或行纤支镜吸痰。（2）早期建立营养支持：以往的观念认为术后进食应在患者的胃肠功能恢复之后方可进行，使肠道得到充分的休息，以免造成患者便秘，腹内压增加从而给予吻合口较大张力而引起吻合口瘘。最近的研究显示，术后6~12 h小肠即恢复蠕动及吸收功能，而且及早给予肠内营养能够促进肠道蠕动、减少腹腔感染和吻合口瘘等[7]。对照组需等患者排气之后再给予肠内营养，而观察组于术后第1天就进行肠内营养支持。均先给予温水500 mL然后给予浓度较低的肠内营养液，以后逐渐增加肠内营养的浓度和剂量，并观察患者有无出现便秘、腹泻等胃肠道反应，及时进行处理。（3）术后镇痛与引流管的拔除：疼痛是患者手术后必然出现的症状，可引起应激反应，促使体内儿茶酚胺、皮质激素、醛固酮等激素升高，造成血糖升高和负氮平衡，从而延缓术后康复[8]，而引流管的留置是造成术后疼痛的重要因素。对照组采用传统的拔管指征，而观察组于术后第1天拔除尿管、颈部引流管、腹腔引流管及胃管，若肺部复张好，没有明显积液，胸腔引流液不超过300 mL，术后第2天即拔除胸腔引流管[8]，但应注意观察患者是否有胸闷、呼吸困难等症状。而疼痛是手术患者常见的并发症之一，两组患者均在术后24~72 h内使用镇痛泵，观察组积极评估患者的疼痛情况，于每日清晨、午后、睡前进行数字评分法（numeric rating scale，NRS）评估，若NRS评分大于4分，立即报告医生，及时给予镇痛处理。而对照组仅常规每日午后评估一次，出现爆发痛时再进行处理。

1.3 观察指标

（1）观察两组术后血气指标（PaO2、PaCO2、SaO2）及肺功能指标[第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）、每分钟最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）]情况[9]。（2）观察护理前后疼痛及康复情况，其中疼痛用NRS评分，分值0~10分，分值高、疼痛重[10]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，采用方差同质性检验方法，服从正态分布的计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后血气指标及肺功能指标比较

术后观察组血气指标、肺功能指标明显较对照组更优，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后血气指标及肺功能指标比较 （±s）

表1 两组术后血气指标及肺功能指标比较 （±s）

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2.2 护理前后疼痛及康复情况指标比较

护理后观察组患者NRS评分较低，拔管时间、下床时间、住院时间较短，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理前后疼痛及康复指标比较 （±s）

表2 两组护理前后疼痛及康复指标比较 （±s）

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3 讨论

在对食道癌患者进行治疗时，由于消化道肿瘤本身存在的特点和疾病治疗期间的不良反应，大多数患者都存在营养不良的状况，患者往往会由于进食障碍致使营养摄入不足，导致患者出现不同程度的营养不良，这是导致食道癌患者出现营养不良的主要危险因素[9]。除此之外，在现代临床研究中发现，当患者在接受放化疗治疗时，无论患者选择单纯放疗或是同步放化疗，患者都有可能受到治疗方案的影响，导致机体功能紊乱，进而致使患者出现不良反应，所以治疗方案也是导致患者出现营养不良的主要危险因素。部分临床研究认为[10]，当患者在接受治疗时，虽然随着治疗时间的延长，患者的病情能够得到逐渐控制，但随患者治疗时间的延长，患者到营养不良状况则会愈加明显[8]。故而需要做好患者的快速康复理念护理，通过这种方式进一步提升患者的治疗效果，对于患者的后续治疗来说有积极意义。

ERAS理念包括围手术期护理干预措施的改进、麻醉方式的创新和优化，以及外科微创术式的发展[11]。围手术期护理是ERAS理念3个环节中不可或缺的一环,ERAS护理注重患者感受，优化护理措施，减轻患者症状，增加舒适感，因此在临床应用上得到了广泛的认可。

此研究结果示：观察组血气指标及肺功能指标水平明显较对照组高，NRS评分较低，各康复指标用时较短（P＜0.05），均证实了应用ERAS理论对食管癌根治术患者术后恢复取到积极的影响，而在朱春华等[12]的研究结果中显示，对照组患者选择常规护理，而研究组患者则将快速康复理念应用于其中，食管癌患者的血气指标及肺功能恢复质量良好，对照组与实验组各项指标差异有统计学意义（P＜0.05）。其研究结果与本次研究结果具有较高相似度，提示本次研究结果可参考性较强。但本研究只是对围手术期的个别措施进行改进和观察，且样本数量有限，结果存在一定的局限性。今后的研究中，应加大样本量，增加研究的客观性和实用性。

综上所述，对食管癌根治术患者应用加速康复外科理念进行围手术期护理措施的改良，不仅能有效促使患者术后恢复速度提升，还能有效降低NRS评分，临床价值较高，值得推广。