伴癫痫发作的自身免疫性脑炎12例临床特点分析

兰春伟， 刘 涛， 朱 勇， 袁昆雄， 王清勇， 尉 娜

癫痫发作和癫痫持续状态(status epilepticus,SE)是神经系统疾病的常见急重症之一，其病因复杂多样，除了先天遗传、代谢、发育异常等因素外，围产期损伤、脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内感染等获得性因素也是其常见病因。近年研究表明，免疫因素介导的神经炎症反应是癫痫发作的另一重要病因[1]。自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)是免疫介导的炎症性脑病，AE急性期常可导致突出的癫痫发作症状，慢性期则可转化成具有持久发作倾向的自身免疫性癫痫[2]。目前AE的确诊有赖于血清或脑脊液相关免疫性抗体的检出，具有滞后性，AE的临床表现又具有隐蔽性，容易漏诊误诊。为此，本文回顾了我院12例伴癫痫发作的AE患者临床资料并总结其特点，为AE的早期诊治提供指导，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法 回顾2019年1月-2021年4月我院神经内科住院治疗的伴癫痫发作的AE患者的临床资料，包括患者的一般情况、临床症状体征、头部MRI、视频脑电图、脑脊液检测、血清和脑脊液AE抗体、临床治疗和预后转归等。AE诊断符合2017年《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》确诊和排除标准[3]，所有患者均为血清或/和脑脊液AE抗体阳性患者，AE抗体送检广州金域医学检验有限公司完成。癫痫发作诊断及分类符合1981年国际抗癫痫联盟癫痫分类方案。共纳入12 例患者，男女各6例,年龄16～61岁，平均 (32.5±14.0)岁,其中抗NMDAR脑炎6例(50.0%)，抗 LGI1、CASPR2、GAD65脑炎各2例(16.7%)。

2 结 果

2.1 AE患者的临床表现、癫痫发作类型和脑电特点 12例患者中有10例(83.3%)为急性起病，1例(8.3%)为亚急性起病，1例(8.3%)为病程1 y的复发癫痫发作患者。主要症状为癫痫发作(12/12，100.0%)、记忆力认知减退(10/12,83.3%)、精神行为异常(6/12,50.0%),有6例(6/12,50.0%)同时具备上述3项症状，有10例(10/12,83.3%)具备上述3项中的2个或以上症状；次要症状有意识障碍(4/12,33.3%)、自主神经症状(3/12,25.0%)、睡眠障碍(3/12,25.0%)、低通气(3/12,25.0%)、发热(2/12,16.7%)、面臂肌张力障碍(1/12,8.3%)、头晕(1/12,8.3%)、头痛(1/12,8.3%)；有3例(3/12,25.0%)转ICU治疗。12例患者中有5例(41.7%)以癫痫发作为首发症状， 7例(58.3%)为病程中伴发癫痫发作；有7例(58.3%)仅表现为单一的全面性强直-阵挛发作(generallized tonic-clonic seizure,GTCS)，有4例(33.3%)表现为复杂部分性发作(complex partial seizure,CPS)(2例表现为CPS并继发GTCS，1例表现为CPS并继发部分性SE，1例表现为CPS、面臂肌张力障碍、GTCS、SE多种形式的发作)，1例(8.3%)表现为单纯部分性发作(simple partial seizure,SPS)。9例(9/12,75%)完成了视频脑电图检查，其中4例(4/9,44.4%)表现为异常：3例(3/9,33.3%)可见尖/棘波、尖/棘慢复合波发放，1例(1/9,11.1%)可见弥漫性慢波节律伴δ刷改变(见表1)。

2.2 头部MRI(1.5T) 12例患者中有3例(25.0%)表现出特异性颞叶异常信号表现(见图1)，5例(41.7%)表现为非特异性的点片状异常高信号或脱髓鞘改变，4例(33.3%)MRI未见异常。

图1 抗LGI1抗体(+)AE患者头部MRI,左图FLAIR序列见左侧海马异常高信号;右图MRI增强见左侧海马轻度强化

2.3 脑脊液 12例患者中有4例(33.3%)颅内压轻度增高，有5例(41.7%)脑脊液白细胞数轻度增高，仅有1例(8.3%)脑脊液蛋白水平轻度增高，所有患者的脑脊液糖和氯化物水平均在正常范围。

2.4 治疗情况 12例患者均接受了抗癫痫药物治疗：9例(75.0%)单药治疗，2例(16.7%)联合治疗，1例(8.3%)未予抗癫痫药物治疗。11例(91.7%)进行了免疫治疗：激素联合丙种球蛋白治疗7例(7/11，63.7%)，激素联合血浆置换治疗1例(1/11，9.1%)，单纯激素治疗3例(3/11，27.3%)。所有患者治疗期间癫痫症状均好转控制，1例患者治疗2 m后因妊娠停用药物后随 访2 y也未有复发。

3 讨 论

癫痫发作是AE的突出特征表现，AE急性期痫性发作率可达70%以上[4]，此外，认知记忆下降、精神行为异常也是AE主要临床特点。本组病例除伴癫痫发作外，有83.3%的患者伴有记忆认识下降，有50.0%的患者伴有精神行为异常，而发热、头痛感染性脑炎的症状表现较少。常导致癫痫发作的AE类型是抗NMDAR、LGI1、CASPR2、AMPAR、GAD65、GABAAR、GABABR等脑炎亚型[5,6]。本组12例患者中，抗神经元细胞表面抗原抗体阳性者有10例，其中抗 NMDAR 脑炎6例，抗 LGI1和抗 CASPR2 脑炎各2 例；抗细胞内抗原抗体阳性者2例，均为抗GAD65脑炎。抗NMDAR、LGI1脑炎主要通过与受体特异性结合导致神经突触的兴奋抑制失衡引起癫痫发作,抗GAD65脑炎则是通过细胞毒性T细胞机制导致癫痫发作[7]。

不同抗体类型的AE癫痫发作特点不尽一致[8]。抗NMDAR脑炎是最为常见AE，常导致弥漫的皮质功能障碍，其癫痫发作既可以为颞叶起源，也可以是多灶性起源。癫痫发作形式可以为局灶性发作，如口面舌肌张力障碍、舞蹈病、Todd 麻痹等,也可以出现GTCS以及SE[3]。本文中抗NMDAR脑炎比例最多(6/12,50%)，其癫痫发作形式50.0%为GTCS;33.3%为颞叶起源的CPS;16.7%为局灶性发作。抗NMDAR脑炎脑电图可见慢波或癫痫波发放，30%患者会出现特征性的δ刷表现[9]。本文6例抗 NMDAR 脑炎中,有2例可见尖棘波、尖棘慢复合波发放及动态演变,1例可见慢波节律伴δ刷异常。抗LGI1 脑炎发病率仅次于抗NMDAR脑炎，它主要影响大脑运动皮质和颞叶内侧,可表现为特异性的面臂肌张力障碍和各种形式的颞叶癫痫发作[9],如竖毛发作、感觉异常先兆、愣神、精神性幻觉、发作性恐惧、意识改变等,病程晚期可伴有双侧强直阵挛发作，部分患者伴有顽固性低钠血症。脑电图异常少见，多以弥漫性慢波为主。本文2例抗LGI1 脑炎癫痫发作均以颞叶CPS为主，其中1例同时伴有面臂肌张力障碍、竖毛发作及低钠血症，然而其脑电图未见异常改变。抗CASPR2脑炎和抗GAD65脑炎临床相对少见。抗 CASPR2脑炎侵及中枢神经系统表现为边缘叶脑炎症状及颞叶癫痫症状，侵及周围神经系统可出现肌颤、肌强直、肌痉挛等神经兴奋症状，若中枢周围均受累及则可表现为Morvan 综合征[10]。抗GAD65脑炎可在僵人综合征、小脑性共济失调等多种自身免疫性神经综合征中出现，癫痫发作常为颞叶内侧癫痫表现[11]。本文中的2例抗CASPR2脑炎和2例抗GAD65脑炎均为GTCS发作，其中1例抗GAD65脑炎患者同时伴有小脑共济失调、眼震及甲状腺相关抗体、糖尿病自身抗体谱异常,其脑电图均未有特异异常。

头部MRI和普通脑脊液检查对AE诊断具有指导意义，但特异性不强[12]。本组患者中仅有3例(25.0%)表现为颞叶、海马区域的异常影像信号，仅有4例(33.3%)脑脊液压力升高，5例(41.7%)细胞数轻度升高，仅1例(8.3%)脑脊液蛋白升高。AE患者的癫痫发作，单纯抗癫痫治疗可能效果不佳，早期免疫治疗可改善疗效。既往报道，急性期经过积极治疗，80% 以上的抗NMDAR脑炎和85%左右抗 LGI1脑炎患者2 y内可以达到无癫痫发作。抗 GAD65 脑炎的抗癫痫治疗和糖皮质激素等免疫治疗效果一般[7]。本组患者经积极抗癫痫治疗和一线免疫治疗，均得到良好的癫痫控制。

因此，临床上遇到癫痫发作并伴有精神行为异常、认知障碍的患者，要考虑AE的可能，除了常规脑脊液、头部MRI、脑电图评估外，还要及时送检血清和脑脊液免疫性抗体检测，以利于AE的早期确诊。伴癫痫发作的AE患者，除了抗癫痫药物治疗外，还要及早启动特异性的免疫治疗，以改善此类患者的预后。本文总结了伴癫痫发作的AE患的临床特点，但本文入组病例较少，其结论尚需进一步总结完善。