糖皮质激素成功救治急性肝衰竭1例

刘玉 邹颖 张正国 郭红英 梅雪 王介非 钱志平

患者，男，32岁，主诉“乏力、腹胀1周，反应迟钝1 d”于2020年4月24日入院。入院前1周内患者每日饮白酒八俩，多次出现醉酒，有乏力、腹胀症状，入院前1天早晨患者服用江西山上采的古藤煮水(古藤放置多年)，中午出现头晕不适，自以为感冒服用两种感冒药物，下午出现腹痛、反应迟钝、淡漠懒言，遂就诊于当地医院，检查生化指标：ALT>3 750 U/L，AST>3 750 U/L，TB 56.8 μmol/L，DB 14.2 μmol/L，Alb 41.1 g/L，肌酐105 μmol/L。PT：39.4 s，INR 3.65。血常规：WBC 14.19×109/L，N% 91.1%，HB 147 g/L，RBC 4.34×1012/L。胸部CT、下腹部CT：胸部CT未见明显异常，两肾小结石，两侧肾周炎性渗出，左肾低密度灶，右肾错构瘤，脂肪肝。患者为求进一步诊治，转我院就诊，门诊拟“急性肝衰竭 慢性乙型病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎可能 肾功能不全”收入院。

既往体健，乙肝病毒携带病史16年，既往定期检查，肝功能均保持正常，未抗病毒治疗，父亲患有慢性乙型肝炎。否认高血压、糖尿病等内科慢性病病史，否认遗传性疾病等特殊疾病家族史。否认吸烟史，既往饮酒史8年，每周4～5次，每次白酒半斤。体格检查：体温36.5 ℃，脉搏85次/min，呼吸18次/min，血压145/98 mmHg。神志欠清，精神差，反应迟钝，对答基本切题，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，全身皮肤巩膜黄染，心肺未闻及异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阳性，扑翼样震颤可疑阳性，移动性浊音可疑阳性，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。入院后检查肝肾功能、血常规、凝血功能见表1，ALT 11 246.00 IU/L，高达参考值上限的225倍，AST 20 253.00 IU/L，高达参考值上限的506倍。血氨102 μmol/L，甲胎白9.17 ng/mL，HBV DNA 1.27×104IU/mL，排除丙、甲、戊、丁嗜肝病毒、HIV、梅毒、巨细胞及EB病毒感染，肝病自身抗体、血清铜蓝蛋白、IgG4均未见异常。腹部B超显示：肝脏弹性值：14.5 kPa，胆囊炎，腹腔少量积液，双肾低密度灶-AML及囊肿可能。胸部CT：两侧胸腔少量积液伴两肺少许炎症；右肺上叶尖段磨玻璃结节。诊断符合急性肝衰竭、肾功能不全。给予富马酸丙酚替诺福韦片25 mg隔日一次抗病毒，复方甘草酸苷、谷胱甘肽、复合辅酶、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、乙酰半胱氨酸、乌司他丁、门冬氨酸鸟氨酸等药物保肝、退黄、降血氨、抗炎治疗，头孢曲松钠抗感染治疗，并应用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗1周，用量详见表1。同时给予利尿、护胃抑酸、人血白蛋白支持等辅助治疗。后患者症状、肝功能、凝血功能指标稳步好转，甲胎蛋白最高升至341.40 ng/mL。激素使用的前三天见醉酒貌，激素使用全程见指末血糖偏高，未见感染、呃逆、痤疮、皮疹等不良反应。但肾功能恶化后又逐步恢复，病程中肌酐一度上升至308.37 μmol/L，具体数据见表1，病程中始终存在血压偏高的情况。住院治疗25 d后出院，出院前肌酐185.99 μmol/L，HBV DNA阴转，给予抗病毒、保肝、保肾口服药物，嘱1周后门诊随访。

表1 治疗过程中激素用量和各项指标变化情况

讨论急性肝衰竭(ALF)是一种由多种因素导致肝细胞功能迅速丧失的临床危急重症，病因包括药物、肝炎病毒、酒精、休克、自身免疫系统异常等。在肝衰竭早期甚至肝衰竭前期，准确判断患者的免疫状态，给予糖皮质激素治疗，发挥其免疫抑制作用，可遏制肝衰竭的细胞因子风暴，延缓疾病进展。本例系急性暴发性肝衰竭，ALT、AST均飙升，肌酐上升，病因复杂，把握恰当时机给予适量糖皮质激素，患者最终得以成功救治。

本病例以全身乏力、消化道症状为首发表现，并出现反应迟钝、淡漠懒言及肝酶飙升、严重凝血功能障碍等急性肝衰竭表现。入院后非乙型病毒性肝炎病毒标志物、肝病自身抗体、铜蓝蛋白、IgG4等肝病相关检测均未见异常。本病例特点：(1)中年男性，起病急，肝酶飙升，凝血酶原时间明显延长，激素治疗后效果显著，遏制病情进展，避免肝移植；(2)病因复杂，包括HBV激活、酒精、中草药、对乙酰氨基酚；(3)合并肾功能不全，病程中存在血压偏高的情况，但未出现少尿症状。

目前糖皮质激素被用于多种过度免疫和炎症反应的肝脏疾病，例如：肝衰竭、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。重症酒精性肝炎和自身免疫性肝病的激素治疗被列为一线治疗方案。激素作为一把“双刃剑”，把控其临床适应证、时机、剂量是最终救治成功的关键点。一项随机对照试验显示，糖皮质激素能更有效地降低HBV相关性慢加急性肝衰竭患者总胆红素水平，显著降低住院病死率和腹水发生率[1]。一项前瞻性研究显示，慢性重度乙型肝炎急性加重期患者早期并短期应用小剂量糖皮质激素并结合常规治疗，可显著降低进展为肝衰竭的风险，缩短住院时间，且不增加并发症发生率[2]。东京的一项研究显示，在HBV相关急性肝衰竭发病早期，给予皮质类固醇和核苷类似物联合治疗，可快速抑制炎症反应，使肝功能迅速恢复，降低病死率[3]。Zhang等[4]研究提示，激素治疗能有效改善肝衰竭前期患者的肝功能，提高生存率，降低住院率。Aday等[5]研究显示对于急性重症酒精性肝炎，糖皮质激素治疗和肠内营养是降低患者短期死亡率的有效治疗方案。一项回顾性研究显示，激素治疗自身免疫性肝炎诱导的急性肝衰竭可能改善预后[6]。最近一项研究强烈推荐短期使用糖皮质激素治疗伴高胆红素血症重度药物性肝损伤患者[7]。急性肝衰竭的发病目前认为以“炎症因子风暴”为触发因素，同时存在免疫损伤打击。研究显示，糖皮质激素对炎症和免疫反应有双向调节作用。由于肝衰竭病理生理学的复杂性，迫切需要探索肝衰竭患者不同病因、不同临床分期的免疫学特征，这是糖皮质激素应用的可行性和安全性的先决条件。糖皮质激素在免疫与炎症方面发挥作用的机制以及糖皮质激素受体等问题仍需大量基础试验进一步明确。肝衰竭患者病情复杂多变，激素使用尚未有明确路径可循，所以仍需大样本、多中心的临床和基础研究支持。

糖皮质激素因其抗炎和免疫抑制作用，临床应用常常事半功倍。但因长期或大剂量使用造成的不良反应，在临床应用中面临很大争议。建议对于肝衰竭患者，应个体化用药，在综合治疗的基础上把握适应证，在炎症风暴和免疫损伤的早期采用有效剂量激素治疗，密切关注激素不良反应，可提高治愈率和改善预后。