多模态影像定量参数在肝硬化背景下小肝癌及增生结节的鉴别诊断价值

王开乐 金贤德 王甄 张欣 周杰

近年来，通过联合CT、超声造影(CEUS)、磁共振成像(MRI)等多种成像技术，实现影像信息互补与完善，充分获取病变组织的综合影像信息，以提升小肝癌的诊断水平[1]。本研究探讨多模态影像定量参数在肝硬化背景下小肝癌及增生结节的鉴别诊断价值，以期为临床诊治提供有力帮助。报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取北京中医药大学深圳医院2018年1月至2020年1月收治的80例肝硬化患者。纳入标准：①经肝功能、影像学检查，确诊为肝硬化合并局灶性病灶；②30岁≤年龄<70岁，临床与影像学资料完备；③Child肝功能分级为A或B级；④患者自愿参与研究。排除标准：①入院前已接受相关治疗者；②转移性肝癌患者；③妊娠及哺乳女性；④存在精神异常或依从性较差者。根据患者病症分型分为SHCC组46例和结节组34例。

二、方法

(一)CT检查 扫描前30 min嘱患者喝水1000 mL充盈胃肠道，仪器使用Siemens Sensation 16排螺旋CT仪(德国西门子公司)，扫描参数：电流260 mA，电压120 kV，螺距1.156：1，厚层5 mm、间隔5 mm，矩阵512×512像素，转速0.8 s/r。取仰卧位，指导患者屏气呼吸，于患者呼气末使用CT平扫，扫描范围由膈顶至肝部下缘，缓慢调整视窗使病灶充分显示，确定病灶部位后，选取病灶中心层面相邻5层行CT灌注扫描，静脉团注非离子型低渗对比剂欧乃派克15～20 mL(350 mg/mL)，速率5 mL/s，待对比剂注入5 s后对选定层面行连续动态扫描。

(二)CEUS检查 先行常规超声检查，记录肝脏各处病灶位置、数量、大小，选定最佳扫查位置和典型切面，进入造影模式。仪器使用GE-LOGIQ-9超声诊断仪，匹配实时超声造影成像技术，3.5MHz凸阵探头，机械指数0.08～0.09。肘部静脉团注1.2～2.0 m六氟化硫造影剂，实时观察病灶造影剂灌注情况，必要时进行二次推注，记录患者动脉期(8～30 s)、门脉期(31～120 s)及延迟期(121～360 s)造影图像。

(三)MRI检查 仪器使用西门子3.0T磁共振扫描系统，18通道体部专用相控阵线圈。所有患者均接受常规轴位T1WI、T2WI脂肪抑制，梯度回波T1WI同/反相位，DWI及动态增强检查，序列参数：①T1WI：TR 130 ms，TE 2.5 ms，FOV 285×285 mm，矩阵336×640，厚层6.0 mm，层间距1.2 mm；②T2WI脂肪抑制：TR 1500 ms，TE 98 ms，FOV 285×285 mm，矩阵336×640，厚层6.0 mm，层间距1.2 mm；③T1WI同/反相位：TR 1500 ms，TE 2.5 ms，FOV 285×285 mm，矩阵336×640，厚层5.0 mm，层间距1.2 mm，NEX 1.0；④DWI：采用2个b值(b=400、1000 s/mm2)，TR 8000 ms，TE 78 ms，FOV 285×285 mm，矩阵220×336，厚层6.0 mm，层间距1.2 mm；⑤动态增强(DCE)：使用高压注射器肘前静脉注射造影剂，流速1 ml/s，造影剂为钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)，剂量0.025 mmol/kg，再用20 mL生理盐水冲管，行动脉期(16s)、门静脉期(22s)、平衡期(90 s)扫描，TR 4.36 ms，TE 1.99 ms，FOV 285×285 mm，矩阵336×640，厚层3 mm，层间距0.6 mm；延迟180 s后获得横轴面延迟期图像：TR 3.97 ms，TE 1.29 ms，FOV 380×380 mm，矩阵336×640，厚层3 mm，层间距0.6 mm。

三、图像处理

①CT图像处理：采用Body PCT肝脏灌注软件进行图像处理分析。于病灶内、脾实质区、门静脉、主动脉各选取1个感兴趣区(ROI)，避开病灶边缘、血管及病灶内囊性坏死部分，脾缺失者用肾实质替代。通过CT图像上同一层面不同时间ROI的CT值计算出相应指标参数，包括血流量(BF)、血容量(BV)、对比剂平均通过时间(MIT)、表面通透性(PS)、肝动脉分数(HAF)。②CEUS图像处理：将动态造影数据导入Qontrast 4.00软件进行脱机分析，选取分析区为病灶内部 ROI，将病灶完全纳入取样框，ROI内造影剂随时间灌注可通过伽马拟合时间-强度曲线(TIC)反映，软件自动画出参考区和分析区TIC的动态灌注图像并获得相应参数：开始增强时间(AT)、达峰时间(TTP)、峰值强度(PI)及动脉期、门脉期、延迟期局部血容量(RBV)、局部血流量(RBF)。③MRI图像处理：常规MRI观察包括病灶形态、大小、边界及MRI各序列的信号等；DWI观察指标为DWI信号、表观扩散系数(ADC)值；DCE-MRI应用配套工作站中Tissue 4D软件包进行动态分析，观察指标包括ADC、灌注分数(f)、纯扩散系数(D)、伪扩散系数(D*)。同一病例测量ADC参照DCE-MRI的ROI位置及大小，取病灶强化明显区域，以b=800 s/mm2测量3次，取均值。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组增强CT定量参数比较

SHCC组BF、BV、MIT、PS、HAP均高于结节组(P<0.05)，见表2。

表2 肝硬化背景下SHCC及增生结节的增强CT定量参数比较(±s)

三、两组CEUS定量参数比较

与结节组相比，SHCC组AT、TTP、门脉期及延迟期RBV较低，PI及动脉期RBV、RBF较高(P<0.05)，见表3～4。

表3 肝硬化背景下SHCC及增生结节的CEUS定量参数AT、TTP、PI比较(±s)

表4 肝硬化背景下SHCC及增生结节的CEUS定量参数RBV、RBF比较(±s)

四、两组DCE-MRI定量参数比较

SHCC组ADC、D值、D*值均低于结节组(P<0.05)；两组f值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 肝硬化背景下SHCC及增生结节的DCE-MRI参数比较(±s)

五、三种影像检查方式比较

三种方式联合检查对肝硬化背景下SHCC及增生结节的检出率明显高于单一CT、CUES及MRI检查(χ2=5.060、7.256、12.195、14.809、10.350、5.314，均P<0.05)；CT、CUES及MRI对肝硬化背景下SHCC及增生结节的检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 不同检测方法对肝硬化背景下SHCC及增生结节的检出率比较

讨 论

肝硬化由多种慢性进行性肝病共同作用形成，可诱发增生结节和SHCC，最终演变为原发性肝癌[2-4]。因此，有效鉴别诊断肝硬化背景下SHCC及增生结节，对降低原发性肝癌显得尤为重要。

伴随医学影像技术的发展，CT、CUES、MRI等影像学技术在肝硬化结节癌变的诊断鉴别中发挥着重要作用，但各自存在优势与不足。CT检查是腹部病变常用检查方法，刘荣伟等[5]应用CT对肝硬化背景下良恶性结节进行诊断分析，结果显示肝癌诊断率为89.3%，而肝硬化结节诊断率仅为66.7%，证实了CT诊断肝癌有效，但对肝硬化结节的诊断率较低，这可能与肝硬化患者肝脏各叶比例失调、形态不规则，肝硬化结节导致肝脏密度不均匀有关。CUES是一种新型增强超声技术，因其无毒、无放射性损伤等优势受患者和临床医师广泛青睐，但CUES检查受病灶深度、血流速度影响，对位置较深或血流速度较慢的病灶漏诊率较大[6]。MRI具有高分辨率、无放射性等优点，可多层次、多方位成像，徐安波等[7]研究指出，使用MRI检查能清晰区分原发性肝癌和肝脏局灶性结节增生的影像学特征，有助于两者的鉴别及诊断。然而MRI成像时间较长，且易受患者呼吸影响出现伪影，影响图像质量。

近年来较多研究发现，肝硬化从增生结节到SHCC再到原发性肝癌的发展过程中，伴随结节血供的变化，体现为门静脉供血减少或消失，肿瘤新生血管生成及非配对动脉增多，除此之外，结节内动脉供血会出现先减少再增加的变化[8,9]。本研究CT检查结果显示，SHCC组BF、BV、MIT、PS、HAF显著高于结节组，与以往研究结果相仿，从机制上分析可能是因为SHCC病灶新生血管主要由动脉构成，肿瘤新生血管基底膜不完整，血管通透性大，血流量高，CT检查时对比剂大量堆积于肿瘤血管，导致BF、BV、MIT、PS、HAF异常升高。CEUS检查结果显示，与结节组相比，SHCC组AT、TTP、门脉期及延迟期RBV较低，PI及动脉期RBV、RBF较高，考虑原因主要为：肝硬化增生结节以门静脉供血为主，多数表现为“慢进慢出”的增强模式，能视造影剂持续缓慢注入[10]；随着病程进展，肝癌患者门静脉供血减少、肿瘤新新生血管增多，动脉供血及血管畸形导致CEUS早期微泡灌注流量大，峰值强度高，达峰时间快，流速快，因此其动脉期、延迟期表现CEUS与结节组存在显著差异，与Wang等[11]研究结果相仿。MRI检查结果显示，SHCC组ADC、D值、D*值均显著低于结节组，分析其主要原因可能与SHCC的肿瘤细胞密度高，细胞外间隙小，细胞出现异型性等有关。有学者利用MRI体速内不相干运动(IVIM)和扩散峰度成像(DKI)的参数评价肝纤维化病理分级，发现ADC、D及f值与病理分级具有明显相关性[12]。Yu等[13]人发现，低级别HCC与高级别HCC的D、D*值存在显著差异。以上研究均表明ADC、D、D*及f值有助于鉴别SHCC和肝硬化结节。另外，本研究显示，CT、CUES及DCE-MRI对肝硬化背景下SHCC及增生结节的检出率比较差异显著，三种方式联合对SHCC及增生结节的检查率明显高于单一CT、CUES及MRI检查，提示联合多种影像参数能为肿瘤的鉴别诊断提供更多信息，提高诊断准确性和可靠性。

综上所述，肝硬化背景下SHCC及增生结节在CT、CUES、MRI等检查中均有特异性影像学表现，但单一诊断存在局限性，联合多种影像定量参数，对早期诊断肝硬化背景下增生结节及SHCC有重要意义。