LSPS评分评估酒精性肝硬化并发食管胃底静脉曲张出血患者短期预后的价值

周佳美 班志超 张晓娟 李艳 张咏华 王明蕾 王会哲 张欣

肝硬化的病因有多种，在发达国家，主要为酒精或丙型肝炎病毒[1]。我国酒精性肝硬化发病率呈逐年攀升的趋势[2]。食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)是临床上酒精性肝硬化患者晚期常见的并发症之一，会诱发肝肾综合征，病死率高[3-4]。因此，在临床上掌握酒精性肝硬化并发EGVB的诱因，对加强治疗和判断预后等方面意义重大。目前影像技术在临床上广泛应用，常用肝硬度×脾脏直径/血小板计数(liver stiffness-spleen diameter-to-platelet ratio score，LSPS)评分在临床上预测患者EGVB的有无及程度[5]。但未见LSPS评分在评估酒精性肝硬化并发EGVB患者短期预后的相关报道，因此本研究纳入相关病例，以期探究LSPS在评估酒精性肝硬化并发EGVB患者预后的价值。

资料与方法

一、一般资料

选择保定市第二中心医院于2017年5月至2018年5月收治的酒精性肝硬化并发EGVB患者90例为研究对象，其中男51例，女39例，年龄35 ～ 72岁，平均(54.01±6.12)岁。纳入标准：①满足《肝硬化循证临床实践指南(2015)》[6]中有关酒精性肝硬化的诊断标准，并经内镜检查确诊为EGVB[7]患者；②患者均为首次发病住院诊治，症状为呕血、黑便等；③患者临床资料完整；④患者参与本研究符合知情同意原则。排除标准：①因其他消化系统疾病引起的出血患者；②合并有恶性肿瘤患者；③合并有尿毒症、心力衰竭或严重感染性疾病、血液系统疾病等患者；④合并有精神异常患者或治疗4周内死亡患者。该研究满足《赫尔辛基宣言》，且已得到本院医学伦理委员会的审批。根据治疗后患者4周内是否再发生出血状况将其分为出血组25例和未出血组65例。

二、方法与指标

所有患者入院后均接受常规治疗，包括禁食、止血、补血、降低门静脉压力及抑酸等。

临床资料：收集两组患者一般临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、失血量、肝功能Child-Pugh分级[8]等。

实验室指标：检测两组患者血常规指标、肝肾功能指标、凝血功能指标等，分别为白蛋白(albumin，ALB)、血小板计数(platelet count，PLT)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、总胆红素(total bilirubin,TBil)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(serum urea nitrogen，SUN)、活化部分凝血酶时间(activated partial thrombin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)等。

影像学指标：应用肝硬度检测仪检测患者肝硬度值，彩色多普勒超声仪检测门静脉内径和脾脏直径，并计算LSPS评分。

三、再出血标准

经治疗后4周内，患者再次有呕血、黑便情况出现；收缩压降低 >0.133 kPa或心率增加>20次/min；未输血情况下出现低血容量性休克或Hb水平降低≥30 g/L。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者各指标比较及预后相关因素分析

两组患者间性别、年龄、吸烟史及ALB、PLT、Hb、ALT、TBil、SCr、SUN、APTT、PT等比较差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)；而失血量、肝功能分级、门静脉内径、脾脏直径、肝硬度值和LSPS评分等比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

二、Logistic回归分析患者短期内发生再出血的影响因素

以酒精性肝硬化并发EGVB患者短期内再发生出血为因变量(0=否，1=是)，失血量、肝功能分级、门静脉内径、脾脏直径、肝硬度值和LSPS评分为自变量，应用Logistic进行回归分析，结果如下：门静脉内径、脾脏直径增大以及肝硬度值、LSPS评分升高均是影响患者短期内再发生出血的危险因素(OR>1且P<0.05)。详见表2。

三、门静脉内径、脾脏直径、肝硬度值和LSPS评分预测酒精性肝硬化并发EGVB患者短期发生再出血的价值比较

LSPS评分曲线下面积(area under curve，AUC=0.960)对酒精性肝硬化并发EGVB患者短期发生再出血的预测价值明显高于门静脉内径(AUC=0.822)、脾脏直径(AUC=0.866)、肝硬度值(AUC=0.860)，截断值为4.447分，对应的敏感度和特异度分别为0.880、0.923。详见表3和图1。

表1 两组患者各指标比较及预后相关因素分析

表2 Logistic回归分析患者短期内发生再出血的影响因素

表3 门静脉内径、脾脏直径、肝硬度值和LSPS评分预测酒精性肝硬化并发EGVB患者短期发生再出血的价值比较

图1 门静脉内径、脾脏直径、肝硬度值和LSPS评分预测患者短期发生再出血的ROC曲线

讨 论

目前，门静脉高压所致的EGVB是酒精性肝硬化患者临床上常见的并发症之一，流行病学调查发现，我国约50%的肝硬化患者存在EGVB，病死率超20%[9]。尽管40%左右的酒精性肝硬化患者的EGVB可以经内科治疗改善或自行停止，但是患者近期再出血的病死率仍高达20%。因此，在临床上精准预测肝硬化患者EGVB风险，以及时治疗、改善预后及减少患者病死率十分重要。临床上一般以内镜检查作为诊断EGVB的“金标准”，但是内镜检查所诱发的出血往往不可忽略，内镜检查有一定的损伤性，临床应用难以普及[10-11]。

近年来，研究者们开始探究采用超声影像学、实验室检查、CT检查等无创伤性的手段来评估食管胃底静脉曲张程度和门静脉高压，以准确预测消化道出血风险。米日古丽·吾甫尔等[12]研究发现，淋巴细胞百分比增加、总胆红素增加为EGVB患者再出血发生的独立保护因素，丙氨酸氨基转移酶、Child-Pugh分级、再出血、白细胞计数和中性粒细胞百分比是影响EGVB患者住院死亡的预后因素。Child-Pugh在判断EGVB患者的预后中具有重要的应用价值[13]。本研究发现，两组患者在失血量、肝功能分级、门静脉内径、脾脏直径、肝硬度值和LSPS评分等方面比较均具有差异，说明上述指标可能与酒精性肝硬化并发EGVB相关。进一步行Logistic回归分析发现，门静脉内径、脾脏直径增大以及肝硬度值、LSPS评分升高均是影响患者短期内再发生出血的危险因素，提示此类患者应注意再出血的风险，应定期检查，及时治疗。

美国学者首先利用LSPS评分评价乙型肝炎肝硬化患者的食管静脉曲张，表明在一定程度上可以准确的进行预测，当LSPS>5.5时，患者应行预防性治疗，当 LSPS<3.5时，患者可暂时不予胃镜检查[14]。有研究发现，LSPS评分诊断肝硬化食管静脉曲张的特异度为93.2%，灵敏度为100%，阴性预测值为100%，阳性预测值为91.4%，正确率为96.1%，AUC为0.994，约登指数为93.2%，提示LSPS评分对诊断肝硬化并发食管静脉曲张具有一定的诊断价值[15]。本研究发现，LSPS评分ROC曲线显示，LSPS评分(AUC=0.960)对患者短期发生再出血的预测价值明显高于门静脉内径(AUC=0.822)、脾脏直径(AUC=0.866)、肝硬度值(AUC=0.860)，截断值为4.447分，对应的敏感度和特异度分别为88.00%、92.30%。提示LSPS评分能够更准确的判断EGVB患者预后情况，具有一定的临床应用潜力。

综上所述，门静脉内径、脾脏直径、肝硬度值、LSPS评分均可影响患者短期预后，且LSPS评分对酒精性肝硬化并发EGVB患者短期内发生再出血具有更高的预测价值，临床应用潜力更高。