鼻内镜下治疗老年患者鼻腔后部出血的疗效观察

章晓军 吕洁瑜 张梦雯 叶健泳

老年鼻出血患者往往伴有高血压，糖尿病等基础疾病，导致患者就诊时鼻腔的出血量较大，患者鼻腔出血部位常常位于鼻腔的后段，鼻腔隐匿部位往往由于视野暴露不清楚，而不能准确的压迫出血点，导致鼻腔止血的效果不甚理想。我科经鼻内镜下使用双极电凝及等离子电刀(电刀规格EIC5872-1，美国CoblatorⅡ低温等离子系统）两种治疗方式对老年患者行鼻腔电凝止血取得不错的治疗效果，回顾性分析我院自2017～2018 年于广东江门市中心医院就诊的老年鼻出血149例患者（年龄≥60岁）的临床资料，将对象按手术方式分为双极电凝治疗组（Ⅰ组）和等离子电刀组（Ⅱ组），所有纳入对象均采用Storz 鼻内镜及监视系统，分析两组病人的治疗效果，现汇报如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1一般资料

回顾分析2017～2018 年于在广东江门市中心医院耳鼻咽喉科住院的老年鼻出血患者149例，鼻出血的诊断和疗效参照2015 版中华医学会鼻出血诊断及治疗指南（草案）[1]，其中老年患者合并高血压长期服用阿司匹林者5例，单纯使用降压药者29例，合并糖尿病者12例，将老年鼻出血患者149例按手术方式分为双极电凝治疗组（Ⅰ组）和等离子电刀组（Ⅱ组），两组患者的一般资料，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

外伤性鼻出血，鼻-鼻窦恶性肿瘤及鼻咽部肿瘤，凝血机制异常，血小板量和质异常的患者，以及营养障碍或维生素缺乏的患者予以排出。

1.2疗效判断

患者治疗结束后1 个月术区未再出血。

1.3主要观察指标

采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）[2]评估两组患者术后24 h、72 h 的疼痛情况。让患者根据自己的痛觉在线上标记出疼痛程度。0 为无痛；1～3 为轻度疼痛；4～6 为中度疼痛；7～10 为重度疼痛。比较两组患者术后3 h 及术后24 h的情况，观察两组手术时间的差异，以及鼻腔后部出血部位分布情况。

2 方法

老年患者入院后密切监测血糖及血压的情况，对出血量较大的高血压患者通过口服硝苯地平缓释片30mg，每天1 次，血压控制欠佳者加用美托洛尔半片（12.5mg），每天2 次，可视血压情况调整用药剂量将老年患者的血压调整到140/90 mmHg；对糖尿病的老年患者空腹血糖控制在7.2～8.8 mmol/L，餐后2 h 血糖控制在8.8～11.1 mmol/L 之间，口服降糖药控制欠佳者，可予三餐前使用胰岛素予以维持。

所有老年患者鼻出血的电凝治疗均在鼻内镜的监视下进行，Ⅰ组患者采用双极电凝止血，Ⅱ组患者采用等离子刀，大部分患者均采用表麻+局麻的方式进行术前麻醉，1%地卡因+麻黄素行鼻腔黏膜表面麻醉并收缩鼻腔黏膜，1%的利多卡因注射液依次行蝶腭神经，筛前神经等局部浸润麻醉，对于部分基础疾病较多身体情况欠佳的老年患者可予以全身麻醉。置0°的鼻内镜检查，对鼻腔后部出血的检查按照由下及上的方式顺序，依次检查后鼻孔边缘、下鼻道顶部、中鼻道末端、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部，这与其它文献报道的检查顺序基本一致[3]，鼻腔后部出血部位分布情况见表2，对鼻中隔偏曲导致的鼻腔出血可行鼻中隔局部矫正，对出血明确的部位采用等离子或双极电凝予以烧灼至黏膜发白，对于出血不明显的部位可尝试用吸引管触碰吸除血痂，特别对于一些隐匿部位的血管凸起在触碰吸引后都会出现新鲜出血，予以烧灼至黏膜发白、结痂。考虑老年高血压患者血压的波动性，可在结痂创面使用明胶海绵覆盖，此外对小部分鼻腔出血部位不明确或黏膜渗血范围较广的老年患者在烧灼的创面覆盖油纱条，2 d 后再予以拔除。

表2 鼻腔后部出血部位分布情况

3 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计软件进行统计，分别采用χ2检验及t 检验对计数资料及计量资料进行统计分析，检验水准：α=0.05，双侧检验，其中P<0.05 差异有统计学意义。

结果

149例患者老年鼻出血患者，一次性治愈134例，总治愈率89.93%，结果见表3，15例复发老年高血压患者（其中长期服用阿司匹林5例患者），经过内科系统的血压控制再次行鼻内镜电凝止血后治愈，所有患者在治疗1 月后未出现鼻中隔穿孔，鼻腔粘连等并发症。双极电凝治疗组（Ⅰ组）治愈率92.00%，等离子电刀组（Ⅱ组）治愈率87.84%，行χ2检验，（χ2=0.7127）P>0.05 差别无统计学意义，两组手术时间行t 检验，（t=7.963）P<0.05，差别有统计学意义，术后3h（VAS）及24h（VAS）两组患者比较，差异有统计学意义，见表4。

表3 两组手术时间及一次性治疗有效率的对比（例，%）

表4 两组患者疼痛程度比较结果

讨论

老年鼻出血患者出血部位往往位于鼻腔后部，患者常常在夜间或情绪激动时突然发作，由于患者的血管脆性大，特别是高血压患者血压波动大，短时间内会出现大量的鼻腔出血，在短时间内很难观察到明确的出血部分，对老年鼻出血患者的治疗首先在围手术期要控制好患者的血压及血糖的情况，在本组入选的治疗患者有5例虽然在首次内镜电凝止血观察到明确的出血点并进行了出血点的烧灼，在术后由于血压控制欠佳而复发，经过二次电凝止血，并在术后监测，控制好血压后治愈，所以老年患者围手术的治疗在整个手术的治疗过程中不应被忽视。

低温等离子射频电刀具有消融切割和止血的功能，温度控制在40～70℃之间，最大限度的减少电凝血管周围组织的灼伤，同时电刀头具备吸引的功能，在手术进行操作的同时能够充分的保证术野的清晰，提高手术的效率，避免手术操作当中盲烧的情况，在术中电凝止血的同时，我们发现低温等离子电刀射频止血时，无需像双极电凝一样对目标出血点紧密接触，只需要点接触或刀头与黏膜之间有电解质液连接即可产生稳定的止血作用，这种止血方式对嗅裂鼻中隔部，蝶筛隐窝等隐匿位置的止血是很方便的，可以大大的节约手术的时间，本研究表明双极电凝治疗组（Ⅰ组）和等离子电刀组（Ⅱ组）的患者虽然在鼻出血的治疗率方面无明显的差别，但可缩短手术的时间，由于止血时烧灼温度较低，患者术后3 h 和24 h 的痛感明显小于双极电凝组。但是低温等离子刀头目前价格较双极电凝贵，因其价格问题在很多地区尚未纳入医保的范畴，因此在治疗的过程当中要充分考虑患者的经济承受情况，对其中出血部位暴露明显且出血量少的患者可首先考虑鼻内镜下双极电凝止血。

本组研究发现老年患者鼻腔出血的部位前三位的是：中鼻道末端、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部，这与文献报道的结果基本一致[4]，特别是高血压的患者血压波动引发血管破裂是鼻出血的直接原因，血管弯曲度、血液冲击力、血管硬化等是鼻出血的风险因素[5]，老年高血压患者血管脆性变大，烧灼后的血痂不牢固，往往由于血压的波动大导致烧灼后的创面再次出血，对此类患者我们的经验是在创面覆盖壳聚糖护创海绵，然后在海绵的表面用小段细纱条填压，此外要密切留意患者的血压情况，部分患者在术后创面使用万红软膏及复方薄荷滴鼻液等对鼻出血术后创面的保护同样也取得不错的治疗效果[6]。

老年鼻出血患者在电凝止血的过程当中要密切关注患者术中的意识情况，由于老年患者对缺血缺氧的耐受能力差，如果在止血过程中发现血压进行性降低，要及时行补液等对症治疗，补足患者的血容量，术后第二天复查血常规，避免出现失血性贫血等情况。有学者提出对鼻腔后部的鼻出血不先行鼻腔填塞，而是直接行鼻内镜检查或手术[7]，对此观点我们在临床诊疗当中是赞成的，首先后鼻孔的填塞对老年患者来讲增加了痛苦，对嗅裂区及下鼻道顶部的止血效果欠佳，老年患者的咳嗽反射较差，往往会使大量的鼻腔出血流入患者胃部，掩盖了真实的出血量。

两组研究对象在在治疗1 月后复查未出现鼻中隔穿孔，鼻腔粘连，嗅觉减退等并发症，在治疗过程当中对出血部位位于鼻中隔筛前、筛后区的止血，只需要黏膜发白即可，无需过度烧灼损伤鼻中隔黏骨膜，对双侧鼻腔的出血勿在相同的部位烧灼止血，嗅裂处鼻出血尽量在视野暴露清楚的情况下做到精准止血，不要过度损伤嗅裂黏膜致嗅觉减退，中鼻道的止血区域在术后鼻甲黏膜贴附紧密处要适当放置壳聚糖护创海绵予以隔离，防止术后鼻腔粘连，影响鼻窦复合体的引流。