咽鼓管球囊扩张术联合鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎的疗效分析★

邱志利 蒋晓平

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性疾病。大部分OME 患者经积极药物治疗或手术治疗（鼓膜置管）后效果良好，但部分患者久治不愈。部分患者病情迁延不愈，经过反复数次（3 次或3 次以上）置管，仍反复发作，病程逾2 年，临床上称之为为难治性分泌性中耳炎（refractory otitis media with effusion,ROME）[1，2]。其发病原因多为上呼吸道感染所致，亦可由头颈部肿瘤放疗后产生，目前认为咽鼓管功能障碍（eustachian tube dysfunction,ETD）、中耳局部感染、变态反应以及胃酸反流等因素为其主要病因[3，4]，但ETD 是ROME 主要病因[5，6]。成人OME 发病率为0.55%～1%[7]。治疗难治性分泌性中耳炎，通常有药物治疗、鼓膜置管（tympanic tube insertion,TBI）等，中远期疗效并不确切[8]。

可见，改善咽鼓管功能是治疗ROME 的关键。随着咽鼓管球囊扩张（balloon dilation eustachian tuboplasty,BET）逐渐应用于临床，作为一种新的治疗方法，对于ROME 的病因学治疗，有其确切疗效[9-12]。但对于ROME 患者，BET 的疗效仍有待进一步观察[13-16]，部分疑问仍有待解决，如是否同期置管、置管时间等等，没有达成共识。本课题即针对ROME 患者，应用BET+TBI 治疗方案，分析其疗效。

资料与方法

1 临床资料

选择2017 年1 月～2019 年1 月我院收治的15例（15 耳）ROME 患者，年龄最小22 岁，最大67 岁。平均38 岁，其中男7例，女8例，随访1 年。所有患者术前经规范药物治疗、鼓膜穿刺以及不少于3 次鼓膜置管手术治疗，效果不佳，病程超过2 年。声导抗B 型或C 型鼓室图，术前咽鼓管压力测定（TMM）均证实ETD；术前常规电子鼻咽镜检查均未发现鼻咽部肿瘤、咽鼓管畸形等，耳内镜鼓膜琥珀色或者中耳腔可见液平；术前纯音听阈示传导性听力下降。

2 治疗方法

手术均在全身麻醉下进行，耳内镜吸除中耳腔内黏液，地塞米松液冲洗中耳腔，并行鼓膜置管术。调整体位，在0°或者70°鼻内镜直视下，经鼻将扩张导管置于咽鼓管咽口处，将咽鼓管扩张球囊通过导管送入咽鼓管内，利用压力泵向球囊注水加压至10atm，保持2min，回抽压力泵手柄并锁止，使球囊泄压并处于负压状态。30s 后稍退出导管和球囊，重复之前的加压步骤，对咽鼓管咽口单独扩张2min，回抽压力泵手柄并锁止，使球囊泄压并处于负压状态，30s 后撤出导管和球囊，清除分泌物后手术结束。记录VAS 评分评估术前、术后1、6、12 个月时患者的咽鼓管功能的改善情况。通过ETDQ-7 评分对比术前和术后1、3、6 和12 个月时咽鼓管的功能改善情况。术后第12 个月复查时进行问卷调查，内容主要为术后患者各个时期症状的改善水平，及治疗过程总体满意度等。

3 统计学方法

采用SPSS 22.0 行统计学分析，术前、术后VAS评分予表示，配对t 检验比较ETDQ-7 评分差异。P<0.05 认为差异有统计学意义。

结果

1 手术情况

15例（15 耳）ROME 患者全部在全身麻醉下完成BET+TBI 手术。10例患者采用0°鼻内镜引导下手术，从病变侧鼻腔入路完成BET+TBI，另5例（5耳）因鼻腔结构异常，患侧鼻腔狭窄导致无法同时容纳鼻内镜及扩张导管，采用导尿管悬吊软腭，70°鼻内镜从口咽显露鼻咽部，再将球囊导管通过鼻腔导入咽鼓管咽口，从而完成手术。15例患者全部同时耳内镜下行鼓膜切开置管术。15例患者均无出血、咽鼓管过度开放及狭窄等并发症发生。

2 手术疗效

2.1VAS 评分

全部15例（15 耳）患者术前术后VAS 评分见表1。患者术后1、6、12 个月较术前VAS 评分显著降低（P＜0.05）。

表1 VAS 症状评分表

2.2ETDQ-7 问卷

15例患者手术前后均进行ETDQ-7 问卷（见表2）。术后1、3、6、12 个月的ETDQ-7 评分较术前都显著降低（P＜0.05），见图1。

表2 咽鼓管功能障碍评分问卷量表

图1 术前与术后1、3、6、12 个月ETDQ-7评分比较（*表示有统计学差异）

2.3患者满意度问卷结果

全部15例（15 耳）病人就行了问卷调查，结果显示：术后1 月，满意度100%，全部病人的主要症状均显著改善；术后6 月，14例患者症状良好改善，其中仅1例（1 耳）症状轻微复发，予药物治疗后症状消失，总体满意度为100%；术后12 月，2例（2耳）患者由于其它原因症状再复发，效果不佳，剩余13例患者均效果良好，总体满意度为86.7%。

讨论

咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎的主要病因，鼓膜切开置管术是其主要治疗方法之一，手术治疗原理是减轻鼓室内负压、引流中耳积液，从而达到治疗目的。对于部分轻症或病程短的患者，中耳黏膜炎症的消除可能对咽鼓管功能的恢复有帮助。但ROME 患者由于病程长、症状重，鼓膜置管治疗效果有限，并且鼓膜通气管容易脱落、复发率高，部分患者因为病情反复迁延，从而导致粘连型中耳炎、胆固醇肉芽肿、胆脂瘤，严重者甚至会导致内耳损伤，出现感音神经性听力下降。BET 通过改善咽鼓管功能，有希望从病因学上解决难治性分泌性中耳炎，但伴中耳积液的患者，仅仅使用BET 无法清除中耳腔粘稠积液，影响疗效，已经得到相关学者证实[10]。单独使用鼓膜切开置管治疗难治性分泌性中耳炎临床治疗效果欠佳，如冯晓华等[1]研究表明，ROME患者仅行鼓膜切开置管，术后其听力提高率仅71.7%。因此，鼓膜切开后清理中耳腔黏液并置管，对于ROME 患者也是很有必要的。本组研究的病例均有3 次以上的鼓膜切开置管术史，单耳发病，且病程超过2 年，耳部症状反复并加重；同时，为了避免同一个球囊多次使用而降低疗效，本研究组病例均选择单耳发病患者。BET+TBI 对于此类患者将是一种全新的有效治疗方法。但目前对于BET 治疗一般OME 的文献报道较多，针对于难治性分泌性中耳炎的有效治疗方法研究较少。Ockermann 等[17]在2010年、Schroder 等[18]在2013 年及国内戴嵩等[19]于2014年均报道咽鼓管球囊扩张术后，分泌性中耳炎患者耳部胀闷感和听力下降等均明显改善。等[20]在2015 年研究分析结果表明：OME 患者在施行BET 术后咽鼓管功能明显改善，术后2 年时，大部分患者（约60%）对效果满意，约近20%患者仅对半年内效果满意，其余约20%患者对治疗过程不满意。儿童分泌性中耳炎患者大部分伴有腺样体肥大，故我们入组的病例都是成年患者。Tisch 等[21]及等[20]报道咽鼓管球囊扩张应用于儿童OME患者，同样安全有效。但作者建议咽鼓管球囊扩张术不应作为儿童OME 的首选治疗方法，因为儿童具有与成人不同的解剖生理特点。咽鼓管球囊扩张用于治疗ETD 的机制仍有待进一步探索。相关研究表明，BET 作用位置在咽鼓管的软骨段，通过球囊球囊压力可发生软骨部的微小骨折，但黏膜下上皮细胞很快恢复，表面形成菲薄的纤维瘢痕，咽鼓管腔从而扩大，咽鼓管功能得到改善[14，22]。文献结果表明，欧洲较早开展BET 手术，已逾万例，国内近年来也逐步开展，针对于一般OME 患者，其近期疗效90%～100%，远期疗效为80%～98%[23，24]。因为伦理学原因及患者自身对治疗方案的选择，本课题入选病例全部采用了自身对照研究，没有设立对照组。研究数据表明，患者在接受BET+TBI 后的第1 个月，症状好转，ETDQ-7 评分改善，术后半年继续好转，术后1 年，咽鼓管功能评分明显优于术前。患者对治疗的满意度为86.7%，稍高于国外研究报道的平均80%的满意度[20]。视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）在国内临床上使用比较广泛，主要用于疼痛的评估，其基本的方法是利用一条游动标尺，长约10 cm，表面标有10 个刻度，左端为“0”刻度端，右端为“10”刻度端，“0”刻度端表示无痛，“10”刻度端代表疼痛剧烈，难以忍受。ETDQ-7 评分在2012 年由Mccoul E 等[25]提出并广泛应用，其作为评估咽鼓管功能障碍相关症状和治疗结果的工具，可信度较高，其研究结果表明ETD 的平均临界值为2.1。本课题研究结果表明，BET+TBI 治疗ROME 效果良好，跟等的研究结果一致[20]。手术过程中我们使用T 形管(长效管)同期置管，一般的哑铃管置管后容易松脱。虽然部分学者认为[26]：用BET 治疗OME 时无需鼓膜置管，仅行鼓膜穿刺抽液即可，但并非针对于难治性分泌性中耳炎。在手术后置管时间上，目前文献报道不一。Dalchow 等[27]的研究发现，咽鼓管球囊扩张术后3 个月咽鼓管功能才轻度改善，12 个月后才有显著的提高。ROME 可能发病因素较多，BET+TBI 从物理学角度解决了通气问题，但是涉及免疫、细菌感染及胃酸返流等问题，无法完全解决。因此建议对于难治性分泌性中耳炎，12月以后再考虑拔管，才可以取得可靠的长期疗效。综上所述，咽鼓管球囊扩张联合鼓膜切开置管可以显著改善难治性分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能，明显减轻其症状，安全有效，以上是对其疗效的的初步观察，下一步会对更多病例进行更多评价指标的更长时间的随访观察。