腹腔镜肝切除术在有胆道手术史的左肝外叶胆管结石治疗中的疗效观察

赵 鹏 张本跃 郑振华

（福建医科大学附属三明第一医院，福建 三明 365000）

肝内胆管结石是肝胆外科常见疾病之一，原发于肝内胆管，多为胆色素性结石，临床上好发于左肝内胆管，尤其左肝外叶多见。肝内胆管结石疾病治疗难度大，病因复杂。究其病因发现，主要与胆管感染、胆管寄生虫、胆管解剖变异、营养不良等因素有关。有相关文献报道显示，急性发作者有肝区胀痛和发热、并发急性化脓性胆管炎、肝脓肿等症状和体征，可诱发胆管癌。当前，外科手术是肝胆管结石病的主要治疗方法[1-2]。临床观察发现，多次胆道手术可严重影响患者的生活质量，降低患者身心健康水平。为此，有研究指出腹腔镜肝切除术可改善上述问题，提升患者的临床治疗效果。基于此，本文回顾性分析2016年1月至2021年1月我院收治的51例有胆道手术史左肝外叶胆管结石手术患者临床资料，研究了腹腔镜肝切除术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2016年1月至2021年1月收治的51例有胆道手术史左肝外叶胆管结石手术患者，按行开放手术和腹腔镜手术分组，开放手术为对照组，腹腔镜手术为观察组。观察组（n=24），男性12例，女性12例，年龄30～76岁，平均年龄（45.6±10.5）岁；对照组（n=27），男性13例，女性14例，年龄26～78岁，平均年龄（47.3±10.4）岁。因患者均有胆道手术史，胆囊均已切除，观察组中24例患者20例合并胆总管结石，对照组27例患者中22例合并胆总管结石。两组患者性别、年龄、是否合并胆总管结石等一般资料相比，其差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：①有胆道手术史，包括开放或腹腔镜胆囊切除、开放或者腹腔镜胆总管切开取石术。上述胆道手术史≤3次。②超声、CT或MRCP等影像学检查诊断左肝外叶结石合并或者不合并肝外胆管结石。③胆总管直径≥8 mm。排除标准：①合并其他部位肝内胆管结石、胆总管囊肿或反流、肝门部胆管狭窄需行胆肠吻合。②未控制的胆道感染。③凝血功能障碍。④合并严重胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症，肝门区静脉重度曲张，或门静脉栓塞、海绵样变。⑤肝功能Child C级或严重失代偿。⑥严重心肺功能不全。⑦左肝胆管结石存在癌变可能）。

1.3 方法 对照组实施传统的开腹左肝外叶切除+胆总管切开取石+胆道镜检查取石治疗，如经左肝管胆道镜检查，胆总管无结石，则不必行胆总管切开取石。手术方法：①切口：取右肋缘下反C型切口（尽量选择原手术切口），长约25 cm，切开皮肤、皮下组织，切开腹壁各层腱膜肌层，剪开腹膜，注意避免损伤腹腔脏器，进腹探查。②分离粘连：超声刀分离肝周组织的粘连，避免损伤肠管，分离镰状韧带、左冠状韧带后，缝结扎左肝三角韧带后。③切肝：超声刀配合电刀，刮吸法切除左肝外叶，血管残端及小胆管用可吸收线缝扎止血。胆道镜通过左肝管取出结石后，左肝内叶断面胆管予以可吸收线缝结扎处理后，予以包埋左肝断面。④取石：取患者胆总管前壁切开，将结石取出，并使用胆道镜探查，确保胆总管及左肝管内的结石取出，放置T型管，缝合T管并置温世孔及左肝断面引流管。

观察组实施腹腔镜左肝外叶切除+胆总管切开取石+胆道镜检查取石治疗，如经左肝管胆道镜检查，胆总管无结石，仅行腹腔镜下左肝外叶切除术。手术方法：①体位：采用仰卧、头高足低位向左倾斜15°。患者双下肢分开、术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间。②戳孔：在尽量远离原切口在部位建立观察孔，常规脐下为观察孔，通常在脐下1 cm处切口，逐层切开进腹，置入10 mm戳卡，观察腹腔粘连情况。常规取左上腹、右上腹各2个操作孔（共4个，两大两小），呈圆弧形排列，右上腹主操作孔为胆道镜操作孔。左上腹主操作孔需12 mm操作孔，方便置入腹腔镜下直线型切割闭合器，气腹腹内压为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.113 kPa）③分离粘连：分离肝周粘连，避免损伤肠管，显露肝十二指肠韧带结构、左肝外叶、分离切断左肝三角韧带。④切肝：超声刀分离切断沿镰状韧带，沿镰状韧带左缘超声刀结合电凝刀切除肝实质，小的血管或胆管可用Hemlock或钛夹夹闭，左肝外叶Glisson鞘无结石时采用腹腔镜切割闭合器离断，在确保切面无结石的情况下于左肝静脉处用腹腔镜切割闭合器离断。左肝外叶胆管开口处有结石时需首先显露左肝管，离断左肝管周围组织后，用直角钳分离出左肝管，腔镜下缝合悬吊左肝管，切开左肝管，取出结石后用内镜切割器离断。⑤取石：分离胆总管，切开胆总管，胆道镜探查并用取石网篮取净结石，合适的患者可经左肝外叶胆管置入胆道镜探查胆总管。⑥严密止血，必要时缝闭创面止血、胆总管置入合适大小T管后缝合，断面及温氏孔留置腹腔引流管。

1.4 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间以及两组患者术后并发症发生情况；对比观察患者治疗前后应激水平及免疫功能（肾上腺素、CRP、）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以（%）表示。计量资料采用t检验，以（）表示。P＜0.05视为差异有统计学意义[2]。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比 观察组排气时间、住院时间短于对照组（P＜0.05）；而手术时间、术中出血量与对照组相比，无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标对比（）

表1 两组患者手术指标对比（）

2.2 两组患者术后并发症发生情况对比 观察组切口感染、并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）；而胆漏、术后出血与对照组相比，无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况对比[n（%）]

2.3 两组患者治疗前后应激水平及免疫功能对比 术后24 h观察组肾上腺素、CRP低于对照组，高于对照组，有显著差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后应激水平及免疫功能对比（）

表3 两组患者治疗前后应激水平及免疫功能对比（）

3 讨论

肝胆管结石复发率高，尤其在多次手术治疗后，增加了复发性肝胆管结石的发生率，严重破坏了肝脏结构，增加腹腔粘连，加大手术风险。以往的观点认为复发性肝胆管结石主要的治疗方法为开放手术。近年来，随着腹腔镜手术在肝胆外科的不断开展，目前认为在气腹的作用下，借助腹腔镜下的放大优势，腹腔镜技术在粘连分离上有一定的优势，所以腹腔镜在复发肝胆管结石的治疗中也得到较快的发展。临床研究发现，肝胆管结石典型症状多表现为：肝区和胸背部胀痛及不适、全身症状、上腹部疼痛等；伴有胆管化脓性感染、肝脓肿、肝衰竭等并发症。临床上多采用CT、B超、MRCP、PTC、ERCP检查等诊断肝内胆管结石[3-4]。借助各种检查技术可发现肝内胆管结石，可清晰化了解分布情况，为临床诊断和治疗提供科学依据。研究发现，肝内胆管结石去除难度大，有数据显示，单纯取石手术结石残存率为30%～50%，致死率高[6-7]，因此，本院在治疗方式上不断探究和摸索，确保通过大量的临床实践，总结治疗经验。

本院实施了传统的开腹取石手术治疗方式，治疗干预后，两组手术时间与出血量无显著差异（P＞0.05），术后排气时间和住院时间差异显著（P＜0.05）。两组手术时间无显著差异是由于对照组是成熟的手术方式，但开腹及关腹需要较长的手术时间，肝切除用传统的超声刀配合电刀，刮吸法加缝扎切除左肝外叶，耗时更长。观察组虽然打戳卡和缝合戳卡口的时间明显更短，切肝用到了腔镜直线切割闭合器使用时缩短，但腔镜下缝合、打结较开放困难。腔镜切肝作为开展时间较短的手术方式，手术技术有明显的提升空间，随着腔镜手术开展的不断增加，术者的熟练程度不断增加，腔镜手术时间最终会优于开放手术。对照组与观察组出血量均较多，是因为同样分离粘连，有较大的剥离面，渗血增大，同时两种方法切肝均未使用肝门阻断，故出血量均相对偏多。本研究中仅有1例观察组患者因腹腔致密粘连，肝门结构解剖不清，术中出血不止改为开放手术。

在二者手术的并发症方面，观察组和对照组胆漏和术后出血的发生上无显著差异，说明左肝外叶胆管结石患者中极少有患者出现胆漏和术后出血，两组患者胆漏和出血均经保守治疗治愈，未行二次手术，说明无论是开放手术还是腔镜手术在术中均需要仔细解剖，术中严密止血，才能预防术后胆漏及术后出血的发生。观察组切口感染明显少于对照组，是由于开放手术容易污染切口，故切口感染率较高，这与苗江雨等[7]报道一致。两组患者治疗前后应激水平及免疫功能对比差异显著，说明了腹腔镜手术明显降低对患者应激反应、免疫功能的影响，有利于患者更快的康复。

随着现代医疗技术水平不断的提升，腹腔镜肝切除术得到了不断的发展，广泛应用于临床工作中。主要优势体现在：创伤小、术后恢复快等方面，较比传统的开腹手术治疗方式优势更显著。鉴于开腹手术治疗具有一定的局限性，故我院将腹腔镜治疗法引入到治疗复发性肝胆管结石患者中，展现了显著的临床应用效果。原因是腹腔镜治疗法提供了清晰的手术视野，支持对肝门结构和肝实质断面的分离，减少对患者胆道的损伤程度，加速患者康复[8-12]。

综上所述，腹腔镜肝切除术治疗有胆道手术史的左肝内胆管结石合并胆总管结石患者，降低了患者并发症发生率，减少对患者免疫功能的影响，取得较好的临床效果，值得推广，但在实际过程中，也需要严格掌握适应证，保证患者手术安全。