术前改善ICGR15对肝癌术后并发症及近期肝功能的影响

余伟，黄长山，王谦，黄涛，丁月超，马超

（郑州大学附属肿瘤医院肝胆胰外科，河南郑州453003）

原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内占恶性肿瘤的第6 位，病死率居第2 位，我国每年新发病例占全球的一半以上[1-3]。目前，手术切除是治疗原发性肝癌的主要手段，也是患者可能取得长期存活的最有效措施之一[4-5]。随着肝脏外科技术的不断进步，专业的肝胆外科中心可将病死率控制在0～3%，但非专业的肝胆外科中心术后严重并发症的发生率仍可达10%以上。据报道[6-7]仍有5%～9%左右的患者术后会出现肝脏功能衰竭，因此如何有效的评估术前肝储备功能尤为重要。吲哚菁绿15 min 滞留率（indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICGR15）检测是一种简单、无创、可重复的肝功能评价方法，在各种急慢性肝病及肝脏外科的评估中证实具有重要意义[8-9]。既往研究证实术前ICGR15与肝脏切除术后并发症及病死率密切相关[10-12]，ICGR15＜20%被认为是可耐受大块肝脏切除（≥3 个肝段）的必要条件之一，ICGR15＞20%可明显增加术后肝功能失代偿等严重并发症的发生率[13]。临床上常见部分患者ICGR15介于20%～30%之间，在给予护肝等对症治疗后ICGR15可有改善。对于此类患者能否安全实施肝脏切除术后仍存争议，笔者观察了部分此类患者围手术期并发症情况并总结术后短期肝功能变化，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2017年10月我院行肝癌切除患者32 例作为观察组，男26 例，女6 例；年龄36～71 岁，平均（57.2±10.7）岁；HBV 阳性者28 例，HCV阳性者2例，合并Budd-Chiari综合征患者1例，无肝炎相关疾病背景者1 例；术前AFP＞400 ng/mL 者21 例，AFP≤400 ng/mL 者11 例。选取同期45 例术前ICGR15＜20%的患者作为对照组。所有患者术后均有病理证实，术前无影像学胆道癌栓或门静脉癌栓证据，且未行TACE 等其他治疗措施。

1.2 术前评估

主要采用ICGR15、Child-Pugh 评分结合生化检查进行肝功能评估。两组组患者术前Child-Pugh 评分均为A 级，结合影像学检查计算残肝体积不低于标准肝体积的45%；观察组术前ICGR15介于20%～30%，平均（26.6±3.2）%；给予护肝治疗后复查ICGR15，＜20%后实施手术。术前HBV DNA＞300 IU 者均口服抗病毒药物治疗。

使用日本光电工业株式会社生产的DDG-3300K分析仪及其配套分析软件检测ICGR15,按0.5 mg/kg剂量，将ICG（辽宁省丹东医创药业有限责任公司）用灭菌用水配成50 mg/L 溶液，从右侧肘正中静脉内均匀快速注入，测定ICGR15。

1.3 治疗

两组患者均为同一观察组医师施术，采取开放肝脏肿瘤切除术。术后常规治疗措施两组患者一致。

1.4 数据收集

观察两组患者术后相关并发症的发生率；同时统计患者住院时间、引流管拔出时间、出院时肝功能相关生化指标总胆红素（total bilirubin，TBIL）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）；术后第1、3、6 个月入院复查，并对肝功能相关生化指标（TBIL、AST、ALB、PT）、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活动状态评分等相关数据进行统计。

1.5 统计学处理

应用SPSS 17.0 软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院时一般资料与术中情况

两组患者入院时ICGR15差异有统计学意义（P＜0.05），其余资料及肝功能指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者中行左半肝（肝II/III/IV 段）切除19 例，右半肝（肝V/VI/VII/VIII 段）切除术6 例，肝中叶（肝IV/V/VIII 段）切除4 例，不规则切除3 例；对照组患者中行左半肝（肝II/III/IV 段）切除22 例，右半肝（肝V/VI/VII/VIII 段）切除术10 例，肝中叶（肝IV/V/VIII 段）切除9 例，不规则切除4 例。两组各项术中指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者入院时一般资料与术中指标比较Table 1 Comparison of the general data on admission and intraoperative variables between the two groups of patients

2.2 两组围手术期情况比较

两组患者均无围手术期死亡病例；观察组与对照组术后并发症发生率分别为37.5%（12/32）与31.1%（14/45），差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者平均住院时间、拔管时间及出院时ECOG评分等情况均较对照组差（均P＜0.05）；出院时肝功能相关指标显示研究组TBIL 及ALB 较对照组差（均P＜0.05），两组AST 及PT 差异无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者围手术期指标比较Table 2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

2.3 两组患者术后随访复查情况

两组第1、3、6 个月复查情况显示，术后1 个月观察组患者TBIL 较对照组高，ALB 水平研究组较对照组低（均P＜0.05），AST、PT 两组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后3、6 个月观察组TBIL水平均较对照组高（均P＜0.05），余肝功能指标两组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1 个月ECOG 评分结果显示观察组较对照组低（P＜0.05），术后3、6 个月ECOG 评分两组差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后复查指标比较（±s）Table 3 Comparison of the variables at reexaminations between the two groups of patients(±s)

表3 两组患者术后复查指标比较（±s）Table 3 Comparison of the variables at reexaminations between the two groups of patients(±s)

指标术后1个月TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALB（g/L）PT（s）ECOG评分术后3个月TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALB（g/L）PT（s）ECOG评分术后6个月TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALB（g/L）PT（s）ECOG评分观察组（n=32）对照组（n=45）P 32.2±4.6 50.1±2.2 33.5±7.8 14.7±1.8 0.9±0.3 25.6±3.8 45.0±6.4 35.6±4.6 12.8±2.0 1.9±0.4＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05 31.8±3.7 36.6±3.7 34.4±1.8 13.7±2.9 1.5±0.4 22.5±2.7 33.0±8.9 35.8±2.6 13.1±1.3 1.6±0.2＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 29.8±3.2 34.7±5.1 35.1±2.8 13.4±2.8 1.3±0.3 19.9±2.6 32.5±3.9 36.7±3.3 12.9±31.0 1.5±0.1＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

近年来，随着肝癌手术方法和治疗理念的更新，肝癌切除术后的病死率已大幅降低，手术的适应证也有一定程度的扩大[14-15]。最近的一项Meta分析[16]表明，部分巴塞罗那C 期的患者行手术切除仍较经皮肝动脉栓塞治疗效果为好。但由于我国大部分患者合并有肝炎及肝硬化病史，术后发生肝功能失代偿甚至肝衰竭的可能性大大增加，因此如何术前有效的评估肝脏功能极为重要。ICGR15是目前国内临床应用最为广泛的方法之一。2011年肝功能评估专家共识[17]指出：Child 评分为A 级的患者，ICGR15＜30%是施行手术的必要条件之一。亚洲学者广为接受的Makuuchi[18]标准也认为，对于术前胆红素正常的患者，预计行3 个肝段以上的切除时，ICGR15＜20%是必要条件，并有部分学者据此研究出更为复杂的公式[19-20]。既往研究[21-22]认为，ICGR15是肝癌切除术后的独立危险因素，ICGR15超出20%的患者行肝切除，术后并发症及病死率均会明显上升，并且在肝脏介入及射频消融治疗的评估也取得类似的结果[23-24]。

但ICGR15的结果受影响因素较多，与胆汁排泌功能、肝脏血流灌注状况、有效肝细胞数量等因素关系密切，本研究也发现，经术前护肝等对症治疗后，ICGR15可有明显好转，可能跟肝细胞血流灌注改善和胆汁排泌通常有关[9,25]。研究组患者行大块肝切除术后，短期内患者肝功能相关指标较对照组恢复较慢，住院时间、引流管拔出时间等较对照组延长，但术后并发症发生率无明显增高，提示ICGR15术前对肝切术后的风险评价仍有一定局限性，故部分学者[26-28]认为ICGR15并非完全意义的客观指标，应联合其他的评估手段，更能准确的个体化评估患者。

对两组患者进行短期随访结果发现，观察组患者术后TBIL 较对照组高，其余相关指标均无明显差异，结果提示胆汁排泌能力与ICGR15关系密切。既往有学者[29-30]也发现，任何原因导致的胆汁排泄障碍均可导致ICG 代谢速率延缓。观察组患者术前经术前利胆、降酶治疗后，肝细胞泌胆功能一度好转，但经手术损伤后肝细胞增生能力下降导致有效肝细胞数目下降，无法短时间内完全代偿，从而可导致术后较高TBIL 水平。而其余肝功能相关指标如AST、ALB、PT 等，经围手术期应用护肝药物、输注血浆、ALB 等均可快速纠正，两组患者间均无统计学差异（均P＞0.05）。ECOG 评分显示，术后第1 个月复查时，观察组患者评分较高，第3 个月及第6 个月两组均无明显差异（均P＞0.05）。可能与患者术后早期肝功能异常导致纳差、乏力、消瘦等临床症状相关，也与患者术后早期心理负担较重对生活质量的影响有关。

综上所述，对于术前ICGR15评分＞20%，＜30%的患者，经对症治疗后好转，并未明显增加术后并发症发生率。但术后肝功能恢复较慢，短期内患者一般状况也较差，但并未对患者长期生存质量造成不良影响。因此，对于该类患者，经充分围手术期准备后，仍可安全耐受手术。但本研究纳入病例较少，且随访时间较短，因此尚须扩大样本量并增加随访时间，了解此类患者长期预后情况。