T管剪断回缩腹腔致胆汁性腹膜炎1例报告并文献复习

刘双权，冯毅，龚建平，代国华，李斌，鲁灵，冯华国

（重庆市江津区中心医院1.肝胆外科3.肾内科，重庆402260；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆400010）

T 管引流术通常应用于胆道手术中，可以引流胆汁、缓解胆道压力、减轻胆道感染、防止胆道狭窄以及冲洗胆道等[1-2]。不同的治疗目的需要留置T 管的时间各不相同。如果T 管安放或术后处理不当，则可能产生比较严重的并发症。常见的T 管并发症多为胆汁漏或胆汁性腹膜炎、T 管滑脱、窦道形成不良、瘘口感染、胆道出血等[3-5]。临床上T 管断裂比较罕见，但却是较为严重的并发症，往往给患者带来极大的痛苦。本文就我院收治的1 例胆肠吻合术后T 管剪断回缩致胆汁性腹膜炎病例的诊治过程予以报道，并结合文献进行讨论。

1 病例报告

患者 男，77 岁。因胆肠吻合术后下腹部胀痛入院。入院前37 d 患者因反复发作胆总管结石伴胆管炎于我院行肝总管空肠吻合术+T 管引流术，放置18 号橡胶管为T 管，术后带T 管出院。出院期间T 管处于夹闭状态，未引起不适。入院前8 h 患者因自身原因自行剪断T 管，断端回缩，即感下腹胀痛，肛门停止排气排便，尿量减少，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，且患者感腹胀症状进行性加重。体格检查：生命体征正常，皮肤、巩膜无明显黄染，腹部平坦，右上腹见手术瘢痕，未见胃型、肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张，T 管断端回缩，腹壁内未见T 管残端，T 管瘘口可见少许胆汁流出（图1）。下腹压痛，轻度反跳痛及肌紧张，肝、脾肋缘下均未扪及，肝区、脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，闻及肠鸣音弱。入院后急查腹部彩超可见肝肾间隙、脾肾间隙及盆腔内探及片状无回声区，最深径约2.4 cm，并于体表标志引流管走形区域，进一步急诊行全腹部CT 平扫提示右侧腹腔前方可见引流管走行，走行到回肠消失，腹盆腔积液伴腹膜炎改变（图2）。诊断性腹穿盆腔积液见胆汁样液体。入院诊断：⑴胆汁性腹膜炎；⑵T 管断裂腹腔T 管残留；⑶胆肠吻合及T 管引流术后。

图1 手术前腹部情况A 所示为T 管瘘口，腹壁瘘口未见T管残端，可见少许胆汁流出；黑线B为T管大致走形区域体表标志；R所示为患者右侧

图2 术前全腹部CT提示右侧盆腔积液圆圈所示为T管残端

入院后沿T 管窦道口进行胆道镜探查，皮肤窦道未见T 管残端，继续进镜直接入腹腔，未形成腹腔T 管窦道。由于大网膜粘连及肠粘连严重，胆道镜探寻T 管残端困难，进而实施全麻下腹腔镜探查，以脐下为观察孔进腹腔镜。腹腔镜探查发现T 管残端位于右侧盆腔，走形大致于术前彩超体表标志符合，右侧髂窝处有胆汁聚集，周围腹壁有明显黄白色脓苔附着（图3）。再取原T 管瘘口和右侧腋前线肋缘下为操作孔，吸尽盆腔胆汁，清除周围腹壁脓苔，将T 管残端沿右侧腋前线肋缘下引出，右侧髂窝放置硅胶管引流，固定T 管和盆腔引流管于皮肤，结束手术（图4）。术后复查感染指标较术前明显下降，患者临床症状明显缓解，T 管每日引流出约200 mL 淡黄色胆汁，盆腔引流管于术后第2 天复查下腹部CT 无积液后拔除（图5）。术后患者痊愈出院，出院前再次反复强调T 管护理和注意事项。出院后患者无腹痛、腹胀、畏寒、发热等不适，遵医嘱逐渐夹闭T 管，于出院后42 d返院拔除T 管。1 个月后再次随访患者仍未诉不适。

图3 腹腔镜探查情况A所示为右侧髂窝积聚胆汁；B所示为周围腹壁附着脓苔；C所示为游离的T管残端

图4 手术后腹部情况A 所示为盆腔引流管于原T 管瘘口引出；B所示为T管残端于右侧腋前线肋缘下引出；C所示为腹腔镜观察孔切口；R所示为患者右侧

图5 手术后复查下腹部CT 情况，可见术前右侧盆腔积液完全消失

2 讨论

放置与拔除T 管的并发症并不少见，T 管断裂是其中之一，虽然这类并发症实属罕见，但处理不当将出现严重并发症。於敏等[6]曾报道1 例T 管残留致腹壁窦道久治不愈，给患者带来了极大的痛苦。刘锋等[7]报道过1 例T 管断裂残留8年致肝内外胆管结石，最终实施了胆肠吻合并长期服用利胆中成药。由此可见，T 管断裂遗留体内所带来的危害不容忽视。T 管断裂常见原因有[8]：⑴T 管修剪或放置不当，术中误将T 管壁与胆总管壁缝合；⑵T 管质量欠佳；⑶医务人员在拔除操作中用力不均匀，动作粗暴。本病例因自身原因剪断T 管实属罕见。该患者基础年龄较大，营养状况较差，术后37 d T 管腹腔窦道仍未形成，再加上患者因个人原因剪断T 管时有向外牵拉力，使得T 管断端弹入盆腔，胆汁流入盆腔引起胆汁性腹膜炎等一系列临床表现。通常在这种情况下，应该首选经腹壁T 管瘘口胆道镜探查，若发现T 管残端在附近，可用异物钳钳夹取出，再固定于皮肤。本例患者因已行胆肠吻合术，腹腔粘连较重，且T 管残端距离腹壁瘘口较长，胆道镜取出固定难以完成，遂进行腹腔镜探查。腹腔镜探查时，原T 管腹壁瘘口置入戳卡，拟定新T 管腹壁瘘口处穿刺戳卡进行腔镜下操作。可以直观发现T 管残端，冲洗腹腔积液，清除盆腔腹壁脓苔后沿原T 管腹壁瘘口置入引流管引流，T 管残端沿新T 管腹壁瘘口引出并牢牢固定于皮肤，防止其回缩进入腹腔。该患者术后临床症状完全缓解，术后第2 天即拔除盆腔引流管，病情痊愈带T 管出院。出院后未再出现腹痛腹胀等不适感，并于出院后42 d 返院顺利拔除T 管。由此可见，对于这种T 管剪断回缩所致胆汁性腹膜炎，微创治疗不失为一种较理想的治疗手段，可以避免再次开腹手术给患者带来更大的创伤。根据病情可以首选经瘘口胆道镜探查，若窦道形成良好且T 管断端位于窦道内，胆道镜便可直接钳夹出断端并再次固定于皮肤或沿原窦道置入导尿管引流；若窦道形成不良或T 管断端游离于腹腔，胆道镜往往取出困难，此时便可尝试行腹腔镜探查，若能发现T 管断端，则可在腹腔镜下操作取出断端并再次固定于皮肤，同时通畅引流腹腔积液；若胆汁性腹膜炎持续时间较长，局部粘连严重，腹腔镜探查困难时，则考虑再次开腹手术。

胆瘘所致的胆汁性腹膜炎为胆道手术常见术后并发症之一，若处理不及时通常导致严重后果[9]。早期诊断、早期治疗是治疗该类并发症的关键[10]。胆瘘的发生原因包括医源性、自发性和创伤性，以医源性胆瘘最为常见[11-12]。针对于不同原因的胆瘘，治疗上存在一定的差异。对于医源性胆瘘，除了通畅引流腹腔聚集的胆汁外，应积极处理医源性损伤。内镜下胆管引流，包括内镜下胆管支架植入和内镜下鼻胆管引流，通常是医源性胆瘘的主要治疗手段[13]。有研究[14]表明单纯的胆管括约肌切开术比联合胆管支架置入在处理胆瘘方面更高效更经济，带来的损伤更小。对于T 管拔除后胆瘘者，可考虑沿窦道重新置入T管，若仍持续胆瘘者，可放置与T 管平行的胆管支架[15]。何群等[16]也认为尽早给予有效的引流是腹腔镜胆总管探查拔除T 管后胆瘘治疗的关键，保守治疗无效时则应积极手术治疗，正确的手术方法及拔除T 管的方法是预防的关键。而对于胆道探查术后腹壁T 管周围胆瘘，蔡文武等[17]认为负压引流有积极治疗作用，值得临床推广。手术治疗包括传统开腹手术和腹腔镜手术，其治疗原则为彻底清洗腹腔、疏通胆道及充分引流[18]。结合本文病例分析得出，腹腔镜手术创伤较小，并发症发生率低，术后恢复快，可以作为处理胆瘘的首选治疗方案。

此外，导致本例患者出现胆汁性腹膜炎的另一大因素是T 管窦道形成不良。既往研究[3-4]表明大部分T 管引流术后并发症都和T 管窦道形成不良有关。T 管窦道形成主要是通过引流管的异物刺激大网膜等腹腔内组织包裹粘连。窦道在形成过程中容易受到各种机体内外因素的影响，从而引起T 管窦道形成不良。机体内在因素[19]如高龄、长期营养不良、糖尿病、肝硬化、长期应用糖皮质激素等免疫抑制剂、既往有上腹部手术史等，影响T 管周围纤维组织包裹，使T 管窦道形成缓慢且不牢固。机体外在因素[20]如T 管质地较硬，对腹腔组织刺激性较小，也可使T 管窦道形成缓慢且脆弱，易引起相关并发症。张建平等[21]研究发现T 管置放不当致损伤胆管也是术后胆瘘的另一重要原因，同时发现延长T 管留置时间尚不能完全避免胆瘘的发生。

为避免T 管窦道形成不良，作者认为在处理T 管时应注意以下几点：⑴应当避免选用聚氯乙烯塑料管及硅胶管，一般选用18 F 的橡胶管，T 管窦道形成牢固，既可以承受术后胆道镜检查，又可避免管径太大引起胆管缺血坏死或拔管后胆汁漏；⑵对于年老体弱、免疫力低下或免疫抑制状态的患者，应加强营养，纠正内环境紊乱，提高免疫力，同时应避免使用糖皮质激素等药物；⑶在放置T 管后应将大网膜包裹T 管并填塞于肝下间隙[22]，以助于T 管窦道的形成；⑷对于T 管窦道形成不良的高危患者应适当延迟拔管时间，建议推迟至6 周以后甚至更长时间，同时拔管前行T 管窦道造影，以了解窦道形成情况。