团队式延续性护理联合神经肌肉电刺激在脑梗死后吞咽障碍患者中的应用

高雅 霍娟娟 刘丽爽 申丽霞 武丹

吞咽障碍是脑梗死患者疾病发作后常见并发症，在脑梗死患者合并症中占较大比重[1]。通常情况下，脑梗死后吞咽障碍可在发病后7 d内消失，但也有约20%的患者发病后未改善[2]。吞咽障碍对脑梗死患者会造成脱水、误吸，增加气道阻塞、营养不良等并发症风险，严重者甚至导致窒息死亡[3]。因此，及时治疗及合理干预对脑梗死后吞咽障碍患者预后改善较为重要。目前，吞咽障碍患者治疗方法较多，其中，神经肌肉电刺激(neuromuscular electric stimulation，NMES)可刺激神经，强化肌肉，从而促进运动恢复[4,5]。但是，脑梗死后吞咽障碍患者治疗时间较长，出院后多需要持续进行康复训练，故护理干预也尤为关键。团队式延续性护理具有科学性、规范性，通过团队的形式，使患者得到有效护理[6]。本研究重点分析团队式延续性护理联合NMES在脑梗死后吞咽障碍患者中的应用效果，以指导未来脑梗死后吞咽障碍患者合理护理方案选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年5月至2020年9月我院神经康复中心接受NMES治疗的脑梗死后吞咽障碍患者80例作为研究对象，随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。对照组：男25例，女15例；年龄48～73岁，平均年龄(58.76±5.23)岁；体重指数18.12～25.98 kg/m2，平均(22.12±0.42)kg/m2；吞咽障碍病程12～45 d，平均(23.43±2.21)d；吞咽功能Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级10例，Ⅴ级14例。观察组：男23例，女17例；年龄46～72岁，平均年龄(59.12±5.44)岁；体重指数18.09～25.46 kg/m2，平均(21.97±0.43)kg/m2；吞咽障碍病程10～48 d，平均(23.76±2.19)d；吞咽功能Ⅰ级5例，Ⅱ级9例，Ⅲ级5例，Ⅳ级8例，Ⅴ级13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。研究的实施获得医院伦理委员会批准。患者与家属对此次研究知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中脑梗死诊断标准，并经头部CT、核磁共振确诊；②吞咽造影检查(VFSS)出现不同程度的残留渗漏及误吸；③首次出现吞咽障碍；④接受NMES治疗；⑤生命体征平稳；⑥意识清晰。

1.2.2 排除标准：①既往有咽喉、口腔疾病者；②合并食管癌、颈部肿瘤等疾病；③合并认知障碍或精神障碍等可能影响检查、治疗、干预顺利进行的患者；④对电极片过敏者；⑤既往植入心脏起搏器者；⑥合并重要脏器衰竭者。

1.3 方法 患者均接受NMES治疗，在此基础上对照组接受常规护理，观察组接受团队式延续性护理。均连续干预8周。

1.3.1 NMES治疗:应用美国Vitalstim型电刺激仪实施电刺激治疗，设置为双向方形波，调节波宽至700 ms，调节刺激强度至0～25 mA，调节电刺激频率至30～80 Hz。2个电极片分别放于患者两侧舌骨肌运动点，另外2个电极片分别放于两侧颏舌骨肌运动点，实施电刺激治疗的过程中指导患者做正确的吞咽动作，30 min/次，1次/d，5次/周，治疗8周。

1.3.2 常规护理:出院前对患者进行口头宣教，告知患者吞咽障碍的发病机制，使患者明确出院后康复措施的作用与方法，发放健康手册。帮助患者制定合理的康复与饮食计划，嘱咐患者保持良好的生活习惯，促进患者恢复。出院后进行常规的电话随访，询问患者病情和恢复情况、身体状况，提醒患者门诊复诊。

1.3.3 团队式延续性护理:①组建团队，划分团队的工作由科室主任和护士长完成，即根据专业能力、知识水平、经验来划分护士，包括1位专家和经验丰富护士、成长期护士各两位，组建一个分层团队小组，每个团队对应8例患者，共5个团队组成延续性护理干预小组。②制定延续性护理方案，护理团队在患者出院前与患者及家属沟通，发放延续性护理方案相关手册。与患者及家属共同落实护理计划细节，包括康复训练地点、随访时间等。康复训练，2次/周，1 h/次，共进行8周。③对微信沟通平台进行管理，出院前指导患者使用微信平台，评估患者的健康知识水平，根据患者对微信平台推送内容的阅读、理解情况调整推送内容。主管医师收集并整理健康内容，组长进行审核，并指导护士通过文字、图片、视频等形式进行微信平台推送，内容关于吞咽训练、饮食指导等，3次/周。护理团队通过微信平台询问患者康复训练情况、用药情况和饮食、生活情况，及时纠正。④实施延续性护理方案：a第1周，由团队护理小组组长向团队内患者和护理人员讲解延续性护理的作用，共同商定护理计划，包括时间、方式等。每组一对一进行康复指导，结合康复手册，先对体位、坐姿训练、床上活动、吞咽练习进行示范，再进行指导和纠正。集中进行心理干预，对患者进行积极的暗示，通过良好的沟通技巧争取获得患者家属的支持。b第2～4周，进行相应的吞咽训练，包括舌锻炼、进食训练。舌锻炼要求患者伸出舌头，患者将舌尖舌根抬高，充分伸展舌部，护理人员可通过纱布保护舌尖并向4个方向帮助患者伸展舌部。吞咽训练时使用冰冻棉棒带冰水对软腭、舌根、咽喉壁等部位进行刺激，患者配合进行吞咽动作。进食训练时患者坐位，放松，前倾约20°，前屈颈部，家属在护理人员指导下进行喂食，需要从健侧喂食，先将食物置于舌根，再指导患者吞咽，从流质软食开始逐渐过渡到普通食物。c第5～8周，患者在护理人员指导下进行舌锻炼、吞咽训练，护理人员及时纠正训练期间出现的问题。⑤延续护理期间注意事项：护理人员应进行不定时的跟踪随访，给予患者和家属相应的心理干预和健康指导。收集患者及家属在延续护理期间遇到的问题，针对问题给出解答或进行处理。对患者常遇到的误吸、呛咳等并发症进行说明，指导患者家属陪护，教会家属如何预防误吸，继而避免吸入性肺炎的发生。

1.4 评价指标 连续干预8周评估效果：(1)吞咽功能：干预8周，通过洼田饮水试验评估，受测者取坐位，喝温开水30 ml，Ⅰ级：顺利咽下；Ⅱ级：分2次咽下，未出现呛咳；Ⅲ级：1次咽下，出现呛咳；Ⅳ级：分2次咽下，出现呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，无法咽下。(2)舌骨喉复合体动度：分别于干预前、干预8周，应用Adobe Premier Pro对记录的影像进行数字化，应用ImageJ截取吞咽开始到最大移位时舌骨喉复合体的运动幅度，即甲状软骨前移、甲状软骨上移、舌骨前移、舌骨上移。③生活质量：分别于干预前、干预4周、干预8周，应用吞咽障碍患者生活质量量表(The Eating Disorders Quality of Life，EDQoL)[8]评估,包括生理/学习、生理/认知、心理、经济等功能，共25个条目，每个条目按照五级评分法，评为1～5分，总分25～125分，评分越低表示生活质量越高。

2 结果

2.1 2组患者吞咽功能比较 干预8周，观察组吞咽功能优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预8周吞咽功能比较 n=40,例(%)

2.2 2组患者舌骨喉复合体动度比较 干预前，2组患者的甲状软骨和舌骨的前移、上移度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预8周，2组患者的甲状软骨前移、甲状软骨上移、舌骨前移和舌骨上移均增大，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者舌骨喉复合体动度比较

2.3 2组患者生活质量EDQoL评分比较 随着干预时间的延长，2组EDQoL评分均较干预前逐渐降低，且观察组干预4周、8周时EDQoL评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者生活质量EDQoL评分比较 n=40,分,

3 讨论

脑梗死患者发病后相当一部分患者会并发不同程度的吞咽障碍，发生率较高[9]。吞咽障碍对脑梗死患者影响较大，常造成患者在食物从口腔进入胃部的过程中出现呛咳、误吸[10]。

吞咽障碍治疗方式较多，包括针灸、吞咽训练、NMES等，均有一定治疗效果。其中，NMES逐渐在脑梗死后吞咽障碍治疗领域内获得广泛应用，获益理想[11]。由于吞咽障碍患者治疗时间较长，常规的护理方式并不能满足患者需求。而延续性护理可为患者提供出院后的功能锻炼与指导，使患者在院外也可接受有效的护理[12]。团队式延续性护理是一种新型护理方式，强调医生、护士、患者、家属多方共同参与，可加强患者对医生与护士的信任，调动患者配合治疗及其他干预的积极性[13]。本研究结果显示，干预8周，观察组吞咽功能优于对照组，2组甲状软骨和舌骨的前移、上移度均增大，且观察组高于对照组。说明相较于常规护理，联合团队式延续性护理可以促进NMES治疗的吞咽障碍患者吞咽功能的改善，利于促进舌骨喉复合体动度的恢复。分析原因为：(1)NMES治疗效果确切，NMES通过对外周神经的刺激，激活感觉通路，引起肌肉收缩，达到恢复运动控制功能的作用，从而改善吞咽障碍，提升吞咽功能[14]。(2)舌骨下肌群与皮肤表面靠近，且面积较大，NMES可通过电刺激的作用，促使舌骨喉复合体向下，继而恢复舌骨喉复合体动度[15]。而在此基础上联合团队式延续性护理在第 2～4周对患者进行舌锻炼、吞咽训练和进食训练，在第5～8周指导和监督患者自行进行锻炼，使患者在出院后仍可获得指导，继而更利于促进患者吞咽功能的恢复[16]。而且，团队式延续性护理可以使患者学会正确的进食方法、体位和正确的吞咽训练，促使患者掌握正确的锻炼方法，利于舌骨喉复合体动度恢复，在刺激治疗基础上进一步促进吞咽功能的改善[17]。

此外，本研究还对比了两种护理方法下患者不同时点的生活质量变化情况，结果显示随着干预的进展，2组EDQoL评分逐渐降低，且观察组干预4周、干预8周的EDQoL评分均低于对照组，说明，团队式延续性护理更利于促进脑梗死后吞咽障碍患者生活质量的提升。分析原因：团队式延续性护理不仅延续了院外康复护理，使患者得到系统而全面的指导，利于患者在院外掌握正确的锻炼方法，达到不亚于院内护理的锻炼效果，继而更利于促进吞咽障碍的改善，从而促患者生活质量提升[18]。而且，团队式延续性护理可以通过微信平台、电话随访、不定时的跟踪随访等措施，为护患之间提供更为紧密的交流，更利于医护工作者了解患者具体情况并及时发现延续性护理期间发生的问题，并方案作出针对性的调整，这将有助于患者获得更优质的护理方案，故而生活质量改善更为明显[19]。另外，团队式延续性护理还在对患者给予用药、锻炼等方面的指导外，对常见并发症的相关知识也进行了普及，且网络平台沟通便利，不仅利于预防并发症，而且使患者可以及时发现并处理并发症，减轻患者痛苦，从而提升生活质量[20-22]。

综上所述，在NMES治疗的基础上，为脑梗死后吞咽障碍患者实施团队式延续性护理，更利于改善患者的吞咽功能，提升舌骨喉复合体动度，从而提高患者的生活质量。