2017至2019年老年患者感染主要病原菌分布及耐药性分析

王艳 剧一

随着我国步入老龄化社会，老年患者在医院就诊中的占比逐渐增多；在社区居住的>65岁老年人中，泌尿系统感染(UTI)是最常见的细菌感染[1]，而肾源性的血流感染发展为脓毒血症，其相关的发生率和死亡率随年龄的增长成比例增加[2,3]；老年患者泌尿系统的感染也较多呈现复杂性感染，革兰阴性菌和肠球菌的感染呈普遍多耐药，给临床诊疗带来极大的困难[4]。Lozano等[5]研究认为，在发展中国家引起死亡的235种原因中，社区获得性肺炎(CAP)是最常见的致死病因，而老年人因为患有多种基础疾病，机体免疫水平下降，CAP患者中老年人罹患比例为70%；流行病学研究发现，因肺部感染死亡患者中50%为>60岁老人，和其他肺部感染患者相比，老年患者病情危重复杂，常期住院率和病死率较高[6,7]。在经验性地使用抗菌药物治疗中，不必要使用和广谱抗菌药物的滥用，使得泛耐药菌株成为临床流行株，因此世界范围内出台了许多规范性使用抗菌药物指南；然而，抗生素使用量的减少又使得容易罹患感染的老年人发展为复杂性感染和脓毒血症[8]，革兰阴性菌血流感染发生率增加，这导致英国政府宣布一项计划，到2021年3月，将英国革兰阴性菌血流感染减少50%[9]。研究病原体、老年宿主以及病原体和宿主之间的相互关联，并纳入医院的监测体系具有重大的临床意义。我院所处的地理位置在居民社区，60%的就诊者为>60岁社区老年患者，老年患者的院内感染率和平均住院日明显的高于中青年患者。本研究旨在分析我院老年患者感染主要病原菌分布及耐药性，以期了解老年患者感染的病原菌分布，为临床经验和合理用药提供参考和依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 选择洛阳东方医院2017年1月至2019年11月收治的老年患者，纳入标准为年龄60～90岁，临床确诊的感染患者，标准为中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准(试行)》[10]，取患者感染后所取的各类合格临床标本，统计自上述标本中分离的患者非重复首次菌株。菌株分离培养均按照《全国临床检验操作规程》第3版[11]进行；西门子公司的Microscan全自动细菌鉴定和药敏分析系统及配套的鉴定药敏卡片对细菌进行鉴定和药敏分析；采用英国Oxoid公司的药敏纸片和安培公司的M-H琼脂平板、血平板、巧克力平板、沙保罗平板及厌氧袋。

1.2 细菌鉴定及药敏实验 严格掌控标本是否合格，根据不同标本来源分别接种相应的培养基，将培养基置入37℃，5%CO2培养箱中培养24～48 h，考虑真菌感染的接种沙保罗平板，获取菌株后，利用Microscan微生物鉴定及药敏分析仪对 UC、BC 阳性的病原菌进行鉴定和药敏分析，用纸片扩散法(K-B法)进行链球菌药敏实验，真菌药敏试验采用酵母样真菌药敏试剂盒。药敏结果按照美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100规定判读。质控菌株为大肠埃希氏菌ATCC 25922，金黄色葡萄球菌ATCC 25923，铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.3 统计学分析 以WHONET5.6软件分析菌株分布及药敏结果，数据通过统计软件GraphPad Prism7处理，数据以双因素方差分析、成对t检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年患者感染情况 老年患者罹患最多的是肺部感染，其次是泌尿系统感染，3年的肺部感染占老年患者感染的构成比分别为59.58%、49.11%和47.17%，泌尿系统感染构成比分别为15.45%、22.17%和22.71%。见表1。

表1 老年患者阳性标本数量及构成比情况

2.2 病原菌分布 老年患者发生感染的致病菌中革兰阴性菌占比较高，3年的构成比分别为70.11%、65.46%和61.44%，以大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主，但每年的占比并不完全相同，可能与医院内感染流行株不同相关；感染的革兰阳性菌3年的构成比分别为19.16%、13.76%和18.19%，以肠球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，表皮葡萄球菌主要见于导管相关性血流感染。深部真菌感染3年的构成比分别为10.74%、20.79% 和20.39%，2018年和2019年真菌分离率升高与我院肿瘤介入科收治率升高有关，以念珠菌属为主。见表2。

表2 2017至2019年老年患者病原菌分布及构成比 例(%)

2.3 主要病原菌耐药性分析

2.3.1 肠杆菌目细菌耐药性分析:革兰阴性菌中主要肠杆菌目细菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三代头孢头孢噻肟的耐药率分别为55.8%和74%，对四代头孢头孢吡肟的耐药率分别为55.4%和45%，为产ESBL菌株，呈现高耐药性；大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南耐药性较低，为15.4%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药性较高，为33.3%，与2018年全国细菌耐药监测网河南省数据相一致，老年患者CRKP菌株感染率的增加需引起临床的重视；阴沟肠杆菌对三代头孢菌素的耐药性较高，对四代头孢头孢吡肟的敏感性较好；粘质沙雷菌对三代头孢头孢头孢噻肟的耐药性较高，对四代头孢头孢吡肟的敏感性较好。见表3。

表3 主要肠杆菌目细菌抗菌药物敏感率和耐药率 %

2.3.2 非发酵菌耐药性分析:主要非发酵菌铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为11.3%，对头孢他啶的耐药率为16.9%，对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率>45%，哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶可以作为老年患者铜绿假单胞菌感染时的一线用药；鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为94.8%，呈现高耐药，对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率>80%，呈现高耐药，对米诺环素的耐药性为0，对鲍曼不动杆菌引起的临床感染需考虑联合用药。见表4。

表4 主要非发酵菌抗菌药物敏感率和耐药率 %

2.3.3 深部真菌耐药性分析:深部真菌感染主要为白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌对氟康唑的耐药性较高，分别为44.1%和33.3%。见表5。

表5 深部真菌的敏感率和耐药率 %

2.3.4 葡萄球菌耐药性分析:金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类药物的耐药率较高，对利福平、环丙沙星和左旋氧氟沙星的耐药率较低，对复方新诺明的耐药率较低，未检出对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。凝固酶阴性葡萄球菌对β-内酰胺类药物的耐药率较高，对利福平、环丙沙星和左旋氧氟沙星的耐药率和金黄色葡萄球菌的情况相同，对替考拉宁有较低的耐药率，未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。见表6。

表6 主要葡萄球菌敏感率和耐药率 %

2.3.5 肠球菌耐药性分析:肠球菌属中屎肠球菌的耐药率较粪肠球菌高，肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药率较低，对其他抗菌药物的耐药率较高。见表7。

表7 肠球菌的敏感率和耐药率 %

2.3.6 多重耐药菌检出率分析:革兰阳性菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率较高，3年的均值在35%左右。万古霉素耐药的肠球菌检出率很低，但应该引起足够的重视。革兰阴性菌中碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌呈逐年升高的趋势；碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌检出率很高，3年的检出率均>80%。见表8。

表8 老年患者耐药细菌检出率分析 %

3 讨论

老年人由于自身机体免疫力下降，尤其对于有糖尿病、肿瘤和心肝肾功能不全的基础疾病患者，其机体免疫力和代谢能力更为低下，感染发生率明显增加[12]，老年患者感染后常会诱发基础疾病加重，病情复杂多变，甚至引起脓毒血症、全身炎性反应综合征、多器官功能衰竭等，病死率较高[13]。

本研究分析发现，我院老年患者3年呼吸道痰标本阳性率占比均>45%，泌尿系统尿标本占比>15%，感染主要见于下呼吸道和泌尿系统，与文献报道[14,15]一致；阳性血培养标本量较低，可能与我院血培养送检率相对较低有关，以后应加强我院血培养的送检率，以及规范的血培养送检流程，以期提高血培养在临床诊疗中的价值；3年老年患者共培养2 758株细菌，革兰阴性菌为1 803株，占比为65%。

肠杆菌科细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染为主，我院55.8%的大肠埃希菌产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，74%的肺炎克雷伯菌产生ESBLs，和杜飞等[15]报道一致，明显高于黄海燕[16]的报道，这可能是统计的人群范围和各地区用药情况不同所致；ESBLs由质粒介导的广谱酶发生点突变而形成，可水解三、四代头孢和单环类β-内酰胺类药物，应加强对其检测。近年来产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌(CRKP)日益引起各级医疗单位的关注和重视，在医院获得性感染中占据重要地位，患者尤其是老年患者感染CRKP，其平均住院日和病死率明显增加；碳青霉烯酶具有广泛的水解底物谱，其主要以丝氨酸为活性中心和以金属酶为活性中心，目前在美国上市的新型抗菌药物头孢他啶/阿维巴坦，对产以金属酶为活性中心的碳青霉烯酶细菌无效；我院2017至2019年3年中CRKP的分离率呈逐年增高，占比达>35%，需要监测碳青霉烯酶的耐药表型或者基因型，可通过CLSI推荐的eCIM和mCIM实验进行耐药表型检测，通过多重PCR方法检测基因型；应关注产碳青霉烯酶高毒力肺炎克雷伯菌的流行病学特征，Li等[17,18]研究发现，两株多重耐药产碳青霉烯酶的高毒力肺炎克雷伯菌(CR-hvKp)在老年患者中的分离率逐年增加，CR-hvKp在老年人群中的感染率可能高于预期。

我院老年患者感染非发酵菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染为主，二者是医院获得性感染的重要菌株，我院老年患者感染铜绿假单胞菌哌拉西林/他唑巴坦耐药率为11.3%，头孢他啶耐药率为16.9%，阿米卡星耐药率为5.6%，可作为一线用药。我院老年患者感染鲍曼不动杆菌亦呈现多重耐药，3年统计分析耐碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌(CRAB)均>80%，与吴李培等[19]的报道一致，鲍曼不动杆菌在外界环境中生存率较强，可在医院环境中长期生存，是医院获得性感染的重要致病菌，老年患者由于机体抵抗力下降，住院率较高，常常会有鲍曼不动杆菌在呼吸道等腔道定植，是引发感染的主要因素；患者感染鲍曼不动杆菌所能使用的抗生素非常有限，可用于治疗鲍曼不动杆菌的抗生素主要包括碳青霉烯类、多粘菌素、舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替加环素和氨基糖苷，很多情况下需要联合用药，有必要进行体外联合药敏实验，帮助临床筛选有效的抗菌谱[20]。有研究发现，碳青霉烯类抗菌药物的用药密度与非发酵革兰阴性菌耐药率的变化呈正相关,合理控制用药密度可使细菌耐药率减缓或下降[21,22]。

我院老年患者感染的革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)3年的检出率分别为26.8%、32.2%和36.5%，MRSA对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁的敏感性好，可以经验用药和根据药敏实验结果选择用药；耐甲氧西林表皮葡萄球菌的检出率也需引起临床重视，其常常是引起导管相关性血流感染的重要致病菌。

细菌感染的流行株随着时间和地域的不同存在很大的差别，了解本地区特定人群感染的病原菌分布及耐药性，对于院内感染流行病学调查和临床医生经验性合理用药至关重要；老年患者常合并多种基础疾病，长期住院或卧床加重了器官本身的功能障碍，极易发生感染，尤其是院内感染，而院内感染常常会是多种泛耐药的机会致病菌所致，患者感染后治疗极其困难；本研究通过调查老年患者这一特定人群感染的流行病学特征，为老年患者合理有效地使用抗菌药物提供帮助；但通过研究我们也发现，由于我们是根据一家医院进行的分析，数据覆盖面较小，多中心的调查和研究对于了解本地区病原菌的分布和耐药性更有参考价值，并进行耐药菌株表型和基因型的监测，会更有利于临床针对老年患者合理使用抗菌药物，从而减少患者的住院率和死亡率。