结直肠癌术后化疗患者应对方式的影响因素分析

吴秀琴 杜丽华 李慧慧 陈晓丽

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)包括结肠癌和直肠癌，患者多需接受手术治疗。手术可破坏患者肠道结构，造成创伤和疼痛，引起患者术后不适[1]。为降低肿瘤复发风险，还需结合术后化疗，需行穿刺置管，可进一步加重患者不适感受，且化疗药物可引起多种毒副作用，造成患者生存质量下降[2]。有研究指出，患者个体应对方式对改善生存质量有重要意义[3]。应对方式消极的患者，生存质量降低，疾病负担加重，影响患者正常生活，并可影响术后化疗的正常进行，增加肿瘤复发及转移风险[4]。为提高术后化疗患者生存质量，减轻疾病负担，观察患者应对方式水平，并分析影响因素，指导早期干预尤为必要。本研究探讨CRC术后化疗患者应对方式的影响因素，旨在指导临床合理改善患者应对方式。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择我院2018年1月至2020年1月收治182例CRC患者作为研究对象，其中男104例，女78例；年龄51～67岁，平均年龄(53.25±5.13)岁；文化程度：初中及以下50例，中专或高中89例，大学及以上43例；发病情况：单发128例，多发54例；病程1～3年，平均(2.21±0.78)年；TNM分期(tumor node metastasis classification，TNM)[5]：Ⅱ期114例，Ⅲ期68例；分型：狭窄型34例，溃疡型91例，息肉型57例。本研究经医院伦理委员会批准实施，患者及家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合结直肠癌诊断标准，并经手术病理结果确诊[6]；②均为初次发病；③至少有1名亲密照顾者；④具有一定沟通能力，可配合完成量表评估；⑤预计生存时间>3个月。

1.2.2 排除标准：①合并精神疾病患者；②合并认知障碍患者；③合并残障患者；④合并淋巴管及血管损伤，不能实施化疗患者；⑤合并其他原发恶性肿瘤的患者。

1.3 方法

1.3.1 收集资料:记录患者资料：①年龄；②性别；③文化程度：分为初中及以下、中专或高中、大学及以上；④发病情况：分为单发和多发，通过手术评估；⑤病程；⑥TNM分期：分为Ⅱ期和Ⅲ期，通过病理学检查评估；⑦分型：分为狭窄型、溃疡型、息肉型，通过手术评估；⑧肠造口：分为合并与未合并，记录患者手术治疗方案，评估肠造口状况；⑨家庭人均月收入：划分为<3 000元/月和≥3 000元/月；⑩社会支持：采用社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)[7]评估患者社会支持，总分为0～40分，分值越高，提示患者社会支持越充足。

1.3.2 应对方式评估:患者均接受腹腔镜根治术治疗，于术后2周接受化疗，化疗所用药物及疗程基本相近。于化疗2个疗程结束时，采用医学应对方式量表(medical coping modes questionnaire，MCMQ)中文版[8]评估患者应对方式，包括屈服(5条，第4、6、13、18、20条)、回避(7条，第3、7、8、9、11、14、17条)和面对(8条，第1、2、5、10、12、15、16、19条)三维度，每条为1～4分，其中第1、4、9、10、12、13、18、19条为反向计分，其余条目为正向计分。采用转化分计算各维度评分。各维度转化分=(实际得分-该维度最低分)/(该维度最高分-该维度最低分)×100。患者评分最高项，则为患者对应的应对方式。屈服及回避划分为应对方式消极组，面对划分为应对方式积极组。

2 结果

2.1 2组基线资料比较 182例CRC术后化疗患者中，应对方式消极56例(30.77%)，应对方式积极126例(69.23%)；应对方式消极组文化程度小学及以下、Ⅲ期、合并肠造口、家庭人均月收入<3 000元/月占比高于应对方式积极组，社会支持评分低于应对方式积极组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组年龄、性别比、发病情况、病程及分型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 CRC术后化疗患者应对方式影响因素的单项回归分析 将初步基线资料比较结果显示差异有统计学意义的指标(包括文化程度、TNM分期、肠造口、家庭人均月收入、社会支持)纳入作为自变量并给予变量说明，且将前述5个指标分别赋值。以CRC术后化疗患者应对方式为因变量，应对方式消极赋值为“1”，应对方式积极赋值为“0”。经单因素分析结果显示，文化程度低、TNM分期高、合并肠造口、家庭人均月收入低及社会支持低是应对方式消极的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2、3。

表3 CRC术后化疗患者应对方式影响因素的单项回归分析

2.3 CRC术后化疗患者应对方式影响因素的多元回归分析 将单因素分析得到的影响因素纳入，并纳入其他基线资料进行校正，经多因素分析结果显示，文化程度、TNM分期、肠造口、家庭人均月收入及社会支持是应对方式消极的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表4。

表4 CRC术后化疗患者应对方式影响因素的多元回归分析

3 讨论

应对方式可反馈患者在应激事件下表现出的认知和行为。应对方式评分高的患者，可采取积极行动应对应激事件，而应对方式评分低的患者，对应激事件往往会采取回避态度[9]。疾病与治疗均属于应激事件，患者应对方式不同，可引起患者对疾病与治疗的积极或消极反应，而不同反应可进一步影响患者治疗效果及预后[10]。目前肿瘤患者应对方式对患者治疗效果及生存质量的影响已引起临床重视，但有关CRC术后化疗患者的应对方式及影响因素笔者所见尚无较多研究报道，仍待进一步探讨。

伍文等[11]研究指出，CRC患者应对方式主要有屈服、回避，均为相对消极的消极应对方式，对患者进行针对性的引导尤为必要。本研究结果显示，182例CRC术后化疗患者中，应对方式消极56例，占比高达30.77%，提示CRC术后化疗患者中，有较高比例患者存在应对方式消极，已引起临床重视。初步经基线资料比较后，经单因素及多因素分析结果显示，文化程度低、TNM分期高、合并肠造口、家庭人均月收入低及社会支持低均是应对方式消极的影响因素，若针对上述因素进行针对性的干预，可能对促进患者采用积极的应对方式有积极意义。

对各项影响CRC术后化疗患者应对方式的危险因素进行分析。

文化程度低：文化程度低的患者，由于对恶性肿瘤及治疗缺乏认知，往往难以理性的面对术后化疗，也不会自觉进行心理调试，对身体不适抱有顺其自然、回避态度，长此以往，心理痛苦较重，可形成持久性负性压力源，造成患者应对方式消极[12]。对此建议，对文化程度低的CRC患者，应加强宣教，帮助患者了解化疗治的意义，指导患者通过健康饮食、运动、与病友交流等方式，减轻自身不适感受。

TNM分期高：TNM分期高的患者，肿瘤复发及转移风险越高，患者易出现恐惧、不安、痛苦情绪，心理负担较重，难以积极调节自身情感反应，造成应对方式消极[13]。建议对于TNM分期高的CRC患者，应积极实施心理治疗，以控制患者负性情绪进展，继而改善患者应对方式。

合并肠造口：肠造口可引起排便方式改变，引起患者不适，并有病耻感产生，表现为自我轻视、羞耻、自卑等负性情绪[14]。此外，肠造口需接受护理，运用造口袋、保护产品等，可加重患者经济负担，增加负性情绪，继而是患者以消极的应对方式面对疾病[15]。不仅如此，合并肠造口的患者在接受化疗时，还需忍受穿刺置管的痛苦及化疗药物造成的呕吐、胸闷、腹痛等不良反应，造成患者治疗态度消极，难以积极调解躯体及情感反应，应对方式评分较低[16]。因此对合并肠造口的患者，可加强宣教，增加患者对肠造口、化疗药物毒副作用的认知，以改善患者治疗态度，促使患者应对方式改善。

家庭人均月收入低：家庭人均月收入可反馈患者家庭经济状况，患者家庭经济状况较差，而化疗治疗往往需要多个疗程，造成患者家庭经济负担较重，患者因担忧家庭经济状况，而产生愧疚、焦虑、抑郁等负性情绪，多种负性情绪可造成患者严重心理负担，导致患者认知及行为均处于消极状态，表现为应对方式消极[17]。针对此情况，临床可指导家属与患者沟通，、使患者积极面对治疗，并指导心理咨询师倾听患者诉说，帮助患者减轻负性情绪。

社会支持低：癌症患者不能工作及正常社交，无法获取来自朋友及同事的社会支持，造成社会支持获取途径有限[18-20]。而化疗患者需卧床接受化疗药物输注，生活自理能力较差，对家属、医护人员的依赖性较强，社会支持需求高、利用度差，若未能从家属及医护人员处获取充足社会支持，则可导致患者治疗信心降低，治疗配合度差，影响应对方式[21,22]。对此建议，临床可通过对护理人员进行专业培训，指导护理人员对患者实施人文关怀护理，并鼓励患者朋友及同事到院看望患者，指导家属鼓励患者，帮助患者树立康复信心，进而积极应对治疗。但因本研究未能分析患者自我效能、焦虑及抑郁评分等指标与应对方式的关系，结论尚有局限，还应在未来增加上述指标探讨，进一步完善CRC术后化疗患者应对方式干预措施。

综上所述，CRC术后化疗患者应对方式消极受文化程度低、TNM分期高、合并肠造口、家庭人均月收入低、社会支持低等因素影响，临床可针对上述因素，制定针对性预防措施，以改善患者应对方式。