神经肌肉电刺激联合针刺治疗卒中后吞咽障碍的临床研究

吕学海 刘运平 叶秋桠 郭志娟 吕莹 段海丽 王立哲 赵玉芹

吞咽障碍是指正常的吞咽功能发生障碍，是脑卒中患者常见的并发症，发生率为51%，而脑卒中导致的吞咽障碍约占全部吞咽障碍的1/4[1]。脑卒中后吞咽功能障碍严重影响患者正常进食，导致窒息、呛咳、误吸等，增加营养不良、吸入性肺炎、脱水等的风险，如不可能导致终生无法经口进食，遗留永久性残疾[2]，危及患者生命。因此，应积极的治疗卒中后吞咽障碍。近年来，随着医学的发展、科学技术的创新，脑卒中后吞咽障碍的病理生理机制的研究有了更深的认识，其治疗方法也不断改进。近年来神经肌肉电刺激逐渐应用于脑卒中后吞咽障碍治疗，2013版《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》推荐针刺治疗吞咽障碍[3]。本研究以神经肌肉电刺激联合针刺治疗卒中后吞咽障碍，并与常规西医及康复锻炼治疗对照，观察2组的临床疗效，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019年1月至2020年1月收治的90例卒中后吞咽障碍患者，按随机法分为研究组和对照组，每组45例。研究组：男19例，女26例；年龄50～75岁，平均年龄(60.11±8.87)岁；脑卒中病程50～70 d，平均(61.32±9.44)d；吞咽障碍病程32～58 d，平均(41.37±4.08)d；吞咽障碍分级：2级12例，3级27例，4级6例；脑卒中类型：脑出血26例，脑梗死19例。对照组：男17例，女28例；年龄51～74岁，平均年龄(61.62±7.55)岁；脑卒中病程49～78 d，平均(63.66±10.57)d；吞咽障碍病程34～62 d，平均(44.65±5.33)d；吞咽障碍分级：2级13例，3级24例，4级8例；脑卒中类型：脑出血28例，脑梗死17例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①入院时均为新发脑卒中，并经CT或MRI确诊，符合脑卒中后吞咽障碍的诊断标准[3]，吞咽障碍分级为Ⅱ～Ⅳ级；②患者意识清醒，生命体征平稳，能配合相关治疗及检测；③年龄>50岁，<75岁；④患者自愿参与本研究。

1.2.2 排除标准:①患有严重心、肾等重要脏器功能障碍；②合并有食管返流、食管憩室等胃肠疾病及胃肠道手术等病史；③合并食管癌、咽喉炎症帕金森等导致吞咽异常者；④安装心脏起搏器者；⑤临床资料不完整者；⑥继发性或原发性精神障碍者、智力障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组:常规西医治疗及康复训练。药物治疗主要为降脂，营养神经，抗血小板聚集，改善脑循环药物。同时进行康复训练[4,5]，包括：①口腔清洁，冰刺激：冰棉棒蘸少许0.9%氯化钠溶液对面颊、咽喉壁、舌根和咽弓等部位进行刺激，若患者出现恶心呕吐，则立刻停止同时配合轻柔的手法按摩，叮嘱做次吞咽，20 min/次。每次结束后做空咽、鼓腮、龇牙等动作。②舌训练：指导患者进行舌部的旋转、伸翘和后缩、侧方摆动和舌背卷曲运动。③声带闭合训练：指导患者者固定胸廓，声门紧闭后，大声用力发长音“a”训练。④呼吸训练：腹式呼吸、缩唇样呼吸、平稳吹气，延长呼气时间，更好地控制呼吸；以上均重复5～10次，2次/d。⑤摄食练习：患者坐位，脖颈前倾，腰背挺直，保持上半身角度≥45°，根据患者病情选择高蛋白低脂低盐的液体、糊状、胶冻状食物过渡至固体食物，每口进食量以一小汤匙为原则，食物放到健侧颊部或者侧舌后，放缓就餐速度，一口吞咽数次，吞咽后紧接咳嗽，以去除咽部的食物残渣。连续治疗4周。

1.3.2 治疗组:在对照组基础上加用神经肌肉电刺激及针刺治疗。①神经肌肉电刺激：仪器为美国Vitalstim5900吞咽障碍治疗仪。治疗前，调整治疗参数，刺激电流波宽700 ms，刺激频率30～80 Hz，患者仰卧，头向后伸，通道1电极对称贴于双侧甲状软骨旁，通道2放于下颌下，避开颈动脉，打开电源，电流大小以患者肌肉能耐受为度，持续时间和休息时间分别为5 s，持续20 min，期间指导患者配合吞咽动作。每日2次，持续4周。②针刺治疗：双侧风池、双侧翳风和天突穴，咽喉壁，配合双侧廉泉、双侧完骨和双侧合谷穴。天突穴直刺进针0.2～0.3寸，翳风、风池穴朝向喉结方向针刺；咽喉壁用三棱针点刺放血治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效:①临床治愈：吞咽功能基本恢复正常，饮水试验结果为Ⅰ级；②有效：吞咽功能明显好转，但饮食常有呛咳，饮水试验结果为Ⅱ级，或较治疗前提高Ⅰ级；③无效：未达到有效标准。总有效=临床治愈+有效。

1.4.2 吞咽功能:以标准吞咽功能评价量表(SSA)评估2组治疗前后吞咽功能，总分18～46分，分值越高提示患者的吞咽功能越差[7]。

1.4.3 电视透视吞咽功能检查(VFSS)评分:采用X线遥控透视摄影系统行吞咽造影检查，记录食物从口腔入咽喉的动态过程，根据口腔期及咽期的症状，由重到轻计为0～3分，误吸由重到轻计为0～4分，总分为100分，分数越高说明吞咽功能越好[8]。VFSS过程中，使直立位并保持直视前方，并测量治疗前、后患者舌骨喉复合体动度情况。

1.4.4 生活质量:采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评估，包括进食时间、食欲、疲劳、沟通交流、心理负担等11个维度44个条目组成，每个条目分值为1～5分，分数越高表示生活质量越好[9]。

1.4.5 营养指标:比较2组治疗前后营养相关指标血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清转铁蛋白(sF)水平，血清前白蛋白(PA)及总蛋白(TP)含量。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 研究组总有效率为82.22%显著高于对照组的66.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 n=45,例(%)

2.2 2组洼田氏饮水试验变化情况 治疗前2组患者的洼田氏饮水试验吞咽障碍分级评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者的洼田氏饮水试验吞咽障碍分级均改善(P<0.05)，治疗组患者的改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组洼田氏饮水试验变化情况 n=45,例(%)

2.3 2组治疗前后舌骨喉复合体动度比较 治疗后，2组舌骨、甲状软骨上移、前移活动度均显著增加(P<0.05)；治疗组的活动度显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后舌骨喉复合体动度比较

2.4 2组营养学指标变化比较 治疗前2组营养学指标ALB、Hb、sF、PA、TP水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 2组SSA、VFSS及SWAL-QOL评分比较 治疗前2组SSA、VFSS及SWAL-QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组SSA评分降低(P<0.05)，VFSS及SWAL-QOL评分升高(P<0.05)。治疗组SSA评分低于对照组(P<0.05)，VFSS及SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组SSA、VFSS及SWAL-QOL评分比较 n=45,分，

3 讨论

吞咽是一系列复杂的神经、肌肉、物理及化学活动协调性进行的动作典型的、复杂的反射活动最复杂的行为之一，分为感知、口准备、口自主和食管环节，食团吞咽过程可分为口腔期、咽期、食管期3期[10]。脑卒中后吞咽障碍患者由于双侧大脑病变或脑干病变引起神经功能障碍导致的延髓麻痹,吞咽反射低下、吞咽反射延迟。早期训练能有效提高脑组织残存细胞的兴奋性，能促进脑功能重新组织与再建，形成新的神经通路，从而促进脑卒中后各种神经功能的恢复，减少和改善后遗症[11,12]。针对性吞咽功能康复训练口部训练、舌唇训练、饮食训练、进食训练等能促进患者进食状态改善，提高患者的营养水平。冷刺激可以提高相关作用部位敏感性，增强感觉信号传入，兴奋运动神经元，恢复传导通路。吞咽训练康能改善患者吞咽相关肌群肌力，能改善面肌、舌肌和咽喉肌运动的协调性和活动能力，并能反射性刺激中枢神经系统，建立正常的吞咽反射[13]。但这些方法见效慢，疗程较长，劳动强度大，特异性差，患者不能够坚持。

神经肌肉电刺激是一种增强肌肉收缩的物理治疗方法，其产生的低频脉冲电刺激刺激感觉通路和诱发肌肉收缩。具体机制：(1)直接作用于外周运动神经来提高外周神经调配的肌肉组织、刺激神经肌肉接头处，使其轴突细胞发生去极化，产生动作电位，促使咽部失用肌肉恢复收缩[14]；(2)能够增强受损部位脑神经活性,增强患侧舌咽、三又、迷走神经的感觉传入，兴奋大脑高级运动中枢，促进受损侧残留的运动神经元与延髓对侧中枢建立新的神经联系及通路，最终实现神经系统重建；(3)可募集大量Ⅱ型肌纤维，加强Ⅱ型肌纤维收缩的同步收缩，从而改善吞咽功能[15]。神经肌肉电刺激能明显改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽反射水平及咽部肌肉的收缩功能,增强吞咽再学习的训练疗效,改善患者表面肌电信号最大波幅和吞咽时程，有利于促进患者吞咽功能的恢复。

脑卒中后吞咽障碍归属于中医“喉痹”“舌暗”“暗痱”范畴，《针灸甲乙经》曰：“喉痹不能言……喉痹咽肿，水浆不下……喉痹食不下……喉痹咽如哽……”，病机以气血不畅，脉络内阻或痰湿内阻，舌咽喉失养为主，气血运行不畅，痰浊、血瘀乘机闭其脉道，导致舌强难语，吞咽困难等一系列临床症状和体征。发病机制为痰瘀，可由外感风邪、内生损伤造成。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的中医理论基础是经络学说，本研究根据“经之所过，主治所及”“近部取穴”的原则，选取手太阴肺经、任脉、督脉、足太阴脾经穴位为主穴，手太阴肺经之经别循喉咙；足太阴脾经挟咽，连舌本；督脉自少腹直上者入喉；任脉至咽喉。选取翳风穴、风池穴、廉泉穴、完骨穴和合谷穴进行针刺，是因为以上穴位均为舌咽部经络上的要穴。风池清头利窍，豁痰利咽,《针灸图冀》曰：“风池治中风不语，汤水不能入口”；完骨宁神祛风；翳风聪耳通窍，散内泄热，既可以疏散内风也可以疏散外风，活血行气，调节项部神经、肌群，可舒经活络，调畅气机，通畅经络气血[16]。

吞咽反射是复杂的神经肌肉反射,在舌骨上、下肌群等多组肌肉协同配合下完成,舌骨上、下肌群，因此改善舌骨喉复合体运动相关肌群肌力对卒中后吞咽吞咽障碍患者的恢复具有重要意义。近年康复医学强调生物-心理-社会医学模式，故卒中后吞咽吞咽障碍不仅要重视康复效果，还要注重其生活质量的评价。患者进食异常，营养指标也随之改变,Hb、ALB和sF水平是反映患者营养状况的常用指标。本研究结果显示，治疗后治疗后治疗组SSA评分低于对照组(P<0.05)，VFSS及SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.05)，洼田氏饮水试验改善优于对照组(P<0.05)，舌骨、甲状软骨上移、前移活动度显著大于对照组(P<0.05)，营养学指标ALB、Hb、sF、PA、TP水平高于对照组(P<0.05)。

综上所述，神经肌肉电刺激联合针刺治疗有利于改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽障碍，提高患者生活质量及舌骨喉复合体动度，亦可改善患者的营养状态。