成人不典型哮喘误诊漏诊原因分析

楚辉 高玮

支气管哮喘是呼吸内科常见的慢性呼吸系统疾病。不典型哮喘由于临床表现不典型和复杂多变，容易发生误诊与漏诊。我国2016版哮喘指南中特别新增了不典型哮喘的诊断和治疗部分，指出不典型哮喘包括：咳嗽变异性哮喘、胸闷性哮喘和隐匿性哮喘[1]。本文分析就诊的47例有被误诊漏诊史的不典型哮喘患者，此前多曾被诊断为支气管炎、支原体感染、冠心病、神经官能症等，或曾被漏诊。经完善相关检查后诊断为不典型哮喘。通过对47例患者的分析，提高临床医生对不典型哮喘的诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2019年12月于首都医科大学附属北京天坛医院就诊的47例不典型哮喘患者，其中男21例，女26例；年龄14～72岁，平均年龄(40.22±15.03)岁；有症状的患者病程1～24个月。47例患者经相关检查均除外其他引起喘息、胸闷、气急、咳嗽的疾病。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①年龄≥18岁；②符合支气管哮喘防治指南(2016年版)不典型哮喘诊断标准。具有气流受限的客观证据(包括支气管舒张试验阳性；支气管激发试验阳性；呼气流量峰值平均每日昼夜变异率>10%或周变异率>20%；③除外其他呼吸系统及心血管系统疾病引起的喘息、胸闷、气急、咳嗽。

1.2.2 排除标准：①年龄<18岁；②具有发作性喘息等典型哮喘临床表现的患者；③无气流受限客观证据；④胸片或肺部CT检查发现其他可能导致咳嗽、胸闷等症状的呼吸系统疾病；⑤经检查发现其他可能导致咳嗽、胸闷等症状的心血管疾患的患者。

2 结果

2.1 患者病因分布及一般资料情况 47例患者中除2例隐匿性哮喘因其他疾病入住手术科室经常规术前肺功能检查被诊断外，其余45例均有被误诊的病史，曾被误诊为支气管炎15例；曾被误诊为支原体感染8例；曾被误诊为慢性支气管炎6例；曾被误诊为慢性咽炎5例；曾被误诊为冠心病4例；曾被误诊为反流性食道炎3例；曾被误诊为神经官能症1例；曾被误诊为更年期综合征1例；曾被误诊为病毒性心肌炎1例；曾被误诊为心功能不全1例。见表1。

表1 患者病因分布及一般资料

2.2 临床表现及体征 37例咳嗽变异性哮喘患者中，符合典型气道高反应的特点(异味、冷空气、烟雾刺激等可诱发，夜间及凌晨加重)25例；其余12例无典型气道高反应临床表现。8例胸闷变异性哮喘患者中，表现为阵发性胸闷7例，表现为阵发性胸部紧缩感1例。2例隐匿性哮喘患者无气道高反应的相应临床表现，为术前常规检查发现并诊断。47例患者中，仅2例咳嗽变异性哮喘(CVA)患者及1例隐匿性哮喘患者经仔细的体格检查发现偶有肺部哮鸣音以外，其余44例患者均无阳性体征发现。见表2。

表2 临床表现及体征在不典型诊断中的诊断意义

2.3 肺功能特点 47例均行肺功能检查，其中肺通气功能正常20例，行激发试验呈阳性确诊19例，经峰流速仪进行呼气峰流量(PEF)监测2周，PEF每日昼夜变异率>10%确诊1例。47例患者中肺通气功能呈阻塞性下降27例，其中肺功能基本正常6例，仅表现为极轻度的阻塞样改变或MMEF、FEF25、FEF50 或FEF75呈现不同程度的减低，表现为小气道功能减退，呈轻度阻塞性通气功能障碍16例，呈中度阻塞性通气功能障碍5例；经舒张试验检查呈阳性确诊26例，另有1例患者持峰流速仪进行PEF监测2周，PEF每日昼夜变异率>10%确诊。见表3。

表3 肺功能检查在不典型诊断中的诊断意义 例(%)

2.4 呼出气一氧化氮(FeNO)检测 47例患者中对10例肺通气功能正常及6例肺通气功能基本正常，仅表现为小气道功能减退的26例患者行FeNO检查，其中8例患者(8/26，30.77%)结果25～50 ppb； 8例患者(8/26，30.77%)结果>50 ppb，其余10例患者(10/26，38.46%)结果正常<25 ppb。见表4。

表4 呼出气一氧化氮检测在不典型诊断中的诊断意义 例

2.5 治疗效果 患者初始均给予低剂量ICS联合LABA治疗，8周后随访患者，复查肺功能，进行哮喘ACT评分，根据哮喘控制水平分级评价治疗效果。47例患者中完全控制36例，部分控制11例，未控制者为0例。总有效率100%。见表5。

表5 治疗效果评估 例(%)

3 讨论

咳嗽变异性哮喘是一种以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊类型的哮喘，无明显喘息、呼吸困难等症状或体征，但存在气道高反应性[2]。Shen等[3]发现以胸闷为唯一临床表现的哮喘患者，无典型喘息表现或发作时哮鸣音，但存在气道高反应或可逆性气流受限，经抗哮喘治疗有效，从而提出胸闷变异性哮喘(CTVA)的概念。Zhong等[4]提出隐匿性哮喘或亚临床哮喘，是指无症状的呼吸道高反应性。由于不典型哮喘临床表现的复杂性与不典型性，很多临床医生往往对此类疾病认识不足，常常导致漏诊与误诊的发生。

3.1 临床表现不典型 支气管哮喘的典型临床表现为发作性喘息，CTVA则以胸闷为唯一或主要临床表现。由于不典型哮喘缺乏其他哮喘患者的典型症状，部分患者体格检查和肺通气功能检查可能完全正常，这对临床医生的诊断工作是一个挑战[5]。我国慢性咳嗽诊治指南中提出咳嗽变异性哮喘的典型临床特征为慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽[2]。本文的8例CTVA患者中6例曾被误诊为心脏疾患。2例隐匿性哮喘患者无明显临床症状，仅通过常规术前检查发现。阳性体征缺乏也是不典型哮喘容易被误诊与漏诊的原因。本文47例患者中，仅2例咳嗽变异性哮喘患者及1例隐匿性哮喘患者经体格检查发现偶有肺部哮鸣音以外，其余44例患者均无阳性体征发现。

3.2 临床医生对非典型哮喘的认识不足 咳嗽变异性哮喘最常见的是被误诊为支气管炎，本文的37例咳嗽变异性哮喘患者中29例被误诊为支气管炎或慢性支气管炎，占78.38%(29/37)。由于支原体感染临床表现的特殊性，患者常出现剧烈持续的干咳，支原体感染常常也是咳嗽变异性哮喘被误诊的疾病之一，并被给予阿奇霉素、喹诺酮类抗生素进行经验性治疗。本文中8例咳嗽变异性哮喘患者曾被误诊为支原体感染，占21.62%(8/37)。2019版ERS慢性咳嗽指南更新中明确提出不建议临床医生常规应用抗酸药物治疗成年慢性咳嗽患者。对于慢性咳嗽的患者返流性食道炎的诊断应慎重，在缺乏更多临床证据的情况下不宜给予抑酸及抗反流治疗[6]。8例CTVA患者中6例患者曾简单地被误诊为冠心病、病毒性心肌炎、心功能不全等心血管疾患，6例患者都曾在基层医院就诊。这也显现了临床医生特别是基层对CTVA认识的严重不足。1例患者因主诉发作与情绪相关曾被误诊为神经官能症，1例患者因处于更年期曾被误诊为更年期综合征。有研究表明高达42%的CTVA患者伴发焦虑症状[3]，李朝霞等[7,8]分析了68例CTVA患者，其中33.82%的患者出现了各种精神、心理上的问题。这也使得CTVA容易被误诊为非器质性疾患。

3.3 病史收集不充分 对于临床症状的特点、诱因的询问、家族史、过敏史的收集不充分也导致了误诊与漏诊的发生。本文47例患者中，有哮喘家族史的患者13例，占27.66%(13/47)。在怀疑不典型哮喘的患者中问诊时应强调过敏史及家族史的收集。高龙霞等[9]指出，由“冷空气”和(或)“说话”等因素触发咳嗽，提示咳嗽变异性哮喘的可能。8例胸闷变异性哮喘患者中也有3例(37.5%)以异味、烟雾等接触为发作诱因。故对于不典型哮喘的诊断，详细问诊及病史收集对正确诊断的确立有非常重要的意义。

3.4 实验室检查的复杂性 肺功能检查是诊断支气管哮喘的重要手段。与典型哮喘相比，不典型哮喘肺功能检查的敏感性更低[10]。本文的47例患者中20例经常规肺通气功能检查均表现为肺通气功能正常，另有6例肺通气功能基本正常，仅表现为即极轻度的阻塞样改变或FEF25、FEF50 或FEF75呈现不同程度的轻度减低，表现为小气道功能受损。不典型哮喘患者常常肺通气功能基本正常，而仅表现为小气道功能障碍，且程度常低于典型哮喘[10-12]。本文中有1例肺通气功能正常和1例肺通气呈小气道功能障碍的患者未行激发试验及舒张试验等检查，而通过使用峰流速仪监测PEF变异率的方法确诊。这也给不具备肺功能检查条件的一些基层医院提供了一种经济简便的临床诊断方法。

FeNO已被认为是呼吸系统疾病的重要生物标志物。支气管哮喘患者的FeNO水平可显著增高[13-16]。但FeNO的检查结果容易受到吸烟、呼吸道病毒感染等其他因素的影响。多项研究中发现，不典型哮喘中FeNO升高的比例在25%～97.06%，波动较大[7,17]。本文对47例患者中肺通气功能基本正常的26例患者行FeNO检查，其中16例(16/26，61.54%)患者FeNO结果升高。8例结果25～50 ppb；8例结果>50 ppb。值得注意的是对于21例肺功能检查已发现异常的患者我们未行FeNO检查，不排除这类患者中FeNO同时存在一定程度阳性率。以上均提示FeNO检查对不典型哮喘的诊断具有较高的临床意义。我国仍使用<25 ppb为正常标准，这可能造成一部分不典型哮喘患者的漏诊。同时肺功能检查特别是激发试验以及FeNO的检测在绝大多数基层医院难以开展，这也是这类患者容易被误诊漏诊的重要原因之一。

综上所述，相较于典型哮喘，不典型哮喘的诊断相对复杂，容易误诊与漏诊。不典型哮喘临床表现不典型，医生诊断思维狭隘，实验室检查复杂都是引起不典型哮喘误诊与漏诊的原因。临床医生应加强对不典型哮喘的认识，详细询问病史，综合分析病情，合理进行辅助检查，可避免误诊与漏诊的发生。