跗骨窦切口在SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的临床应用

季洪亮

跟骨骨折通常是由于高处坠落或挤压引起足跟部剧烈疼痛，常伴有跟骨肿胀、骨折、压痛等表现，病情严重时还可并发扁平足、关节炎、足跟外翻等并发症，临床根据骨折严重程度，从轻到重分可将其为SandersⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型[1]。对于存在明显骨折移位或内外翻畸形的SandersⅡ～Ⅳ型的患者，往往需要及时进行手术治疗，以恢复关节面平整及跟骨解剖结构，并配合早期锻炼，促进关节功能恢复[2]。但由于跟骨解剖结构较复杂，常合并软组织挫伤，术后并发症较多，大多数患者经手术治疗后，其预后情况并不理想[3]，因此部分医学专家提出将跗骨窦切口治疗用于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折治疗中，并取得了良好效果[4]。基于此，本资料将115例SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者作为观察对象，进一步分析跗骨窦切口在SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的临床优势，并作以下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科2017年1月—2020年1月收治的115例SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者，根据治疗方法不同分为观察组(n=63)与对照组(n=52)，其中观察组男45例，女18例；年龄20～62(46.76±12.53)岁；包括SandersⅡ型32例、Ⅲ型18例、Ⅳ型13例。对照组男33例，女19例；年龄21～65(46.89±12.61)岁；包括SandersⅡ型25例、Ⅲ型14例、Ⅳ型13例。纳入标准：(1)均符合跟骨骨折相关诊断标准[5]，且属于SandersⅡ～Ⅳ型；(2)临床资料完整详实且各项生命体征正常；(3)无精神意识障碍且无本资料手术禁忌证；(4)患者及其家属对本资料知情同意。排除标准：(1)陈旧骨折；(2)糖尿病；(3)恶性肿瘤；(4)全身或局部感染。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本资料经我院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 所有患者术前均进行常规检查并确定骨折分型及移位情况，采取健侧卧位行常规消肿后，使用石膏固定患肢并抬高以促进血液回流，1～2周后待患者皮肤出现褶皱时即可进行手术。其中对照组给予外侧L形切口钢板内固定治疗，具体如下：在患者获得满意麻醉效果后，根据不同软组织损伤的程度，SandersII型于跟骨骨折跟骨外侧采用小切口，SandersⅢ～Ⅳ型于跟骨骨折跟骨外侧做“L”型切口，经跟腱、腓骨后缘、外侧、跖侧皮肤，至跖骨基底部处，全层切开患侧皮肤及皮下组织，充分显露跟骨关节面，在直视情况下将关节面顶起，恢复其平整性，并采用克氏针临时固定，运用透析确定骨折复位是否良好；选择合适的钢板固定，固定后对手术切口进行冲洗，采用无创缝合术进行缝合。观察组给予跗骨窦切口治疗，患者麻醉后，根据不同软组织损伤的程度，SandersII型于跗骨窦间隙处作约2 cm小切口，SandersⅢ～Ⅳ型作3 cm切口，逐层切开患侧皮肤、皮下组织，充分显露腓骨短肌腱及长肌腱，将1枚斯氏针插入跟骨结节处，并向后方牵引，以恢复正常跟骨长度及高度，同时采用正骨手法挤压跟骨以恢复关节面平整性，通过X线检查确认关节复位效果良好后，加用1枚克氏针增加其稳固性；结束后安装跟骨接骨钢板，必要时辅助体表小切口置入边缘螺钉，冲洗创面并严密缝合，见图1。2组术后均给予抬高患肢、消肿、抗感染等常规护理并放置引流管；根据具体情况拆除缝合线并协助患者进行早期功能锻炼。

1A 术中透视确认关节复位效果良好 1B 安装跟骨接骨板 1C 切口缝合，放置引流管图1 跗骨窦切口钢板内固定术中操作示例

1.3 观察指标 (1)记录2组实验室指标，包括手术时间、术中出血量、住院时长。(2)于治疗前后测量2组跟骨结节关节角(Bohler角)与跟骨交叉角(Gissane角)，其中Bohler角为跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，Gissane角为跟骨前后面之间的夹角；(3)于治疗前后采用美国矫形足踝协会(AOFAS)评分评估踝关节功能，包括疼痛、自主活动、支撑情况、最大步行距离等，得分越高代表踝关节功能恢复越好。(4)记录2组并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者实验室指标比较 观察组手术时间及住院时长均短于对照组(P<0.05)，且术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者实验室指标比较

2.2 2组患者术前术后Bohler角、Gissane角及AOFAS评分比较 术后2组Bohler角、Gissane角及AOFAS评分较手术前均显著升高(P<0.05)，2组术后Bohler角、Gissane角比较无统计学意义(P>0.05)，术后观察组AOFAS评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前术后Bohler角、Gissane角及AOFAS评分比较

2.3 2组患者并发症发生情况比较 观察组并发症发生率略低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

跟骨骨折在临床骨科病当中较为常见，患病后往往会导致无法行走、剧烈疼痛等表现，从而影响患者正常生活，由于大多数患者骨折与跟骨高度宽度、距下关节面等有关[6]。临床通常会根据患者跟骨的具体情况采取不同的手术，因此在手术方式的选择上目前还没有唯一定论，通常以外侧L形切口钢板内固定为主，复位准确性较高，但该手术过程繁琐，切口范围大，对患者而言创伤性较大，术中出血较多，易导致切口感染、皮缘坏死等并发症发生，严重影响治疗效果及预后，不利于骨折愈合[7]。随着我国医疗技术水平的提高，微创技术的出现逐一解决了以上问题，由于其具有切口小、创伤性低、并发症少等优势，在临床骨科病也得到了广泛应用，也深受患者青睐，与传统外侧L形切口钢板内固定相比，跗骨窦微创切口更能充分暴露关节面、腓骨短肌腱及长肌腱，有助于准确复位，术中还能利用斯氏针行复位处理，恢复正常跟骨结果，改善关节面平整性，并通过置入钢板达到更好的固定效果，对于促进骨折愈合具有重要意义[8]，而SandersⅣ型骨折采用该方式手术，不仅能避开跟骨外侧软组织血管，对患者而言能有效减少外侧皮肤软组织血供的损伤，降低对患者的创伤性，进而有效减少皮肤坏死、切口感染、不愈合、延迟愈合等并发症的发生率；此外还能充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块，术中还不会涉及植骨操作，术后愈合速度快，具有切口小、出血少、康复快等优点。

本资料结果显示观察组手术时间、术中出血量及住院时长均少于对照组，可能是因为跗骨窦微创切口治疗避开了大切口，保护了跟骨外侧血管，最大限度的降低了外侧皮肤软组织的损伤，缩短手术时间，减少术中出血量[9]，与谭力等[10]研究结果一致；同时2组术后Bohler角、Gissane角及踝关节功能均明显改善，且Bohler角、Gissane角术后比较无明显差异，但踝关节功能改善程度优于对照组，且并发症发生率也略低于对照组，表明跗骨窦微创切口与外侧L形切口钢板内固定相比临床效果更显著，有利于促进踝关节功能恢复，分析原因可能是跗骨窦微创切口无需行植骨操作，手术时间较短，能减少软组织损伤，术中利用医疗器械恢复关节面的平整性及跟骨结构，纠正畸形；除此之外采用斯氏针进行骨折复位，然后通过小型钢板固定关节面，稳定性更强，以促进术后骨折愈合[11]，盛伟等[12]研究结果也证实了这一点。

综上所述，SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折采用跗骨窦切口治疗，其临床效果优于外侧L形切口钢板内固定治疗，在保障治疗效果的同时，还能改善踝关节功能，减少并发症发生率，值得推广应用。