颈椎前路椎间隙过撑造成术后双肩疼痛1例及文献复习

许鹏，史磊，李学元，肖以磊

颈椎前路椎间盘切除植骨融合内固定术(ACDF)是治疗颈椎病的经典手术方式。颈椎前路手术已广泛用于颈椎病、颈椎肿瘤、颈椎外伤等疾病。由于颈椎前路涉及较多解剖结构，其手术难度较大，因此术后易出现多种并发症。关于ACDF手术后并发症的研究开展较多，但对于融合器选择不合适而导致相应并发症研究开展较少。深入探讨此类手术椎间融合器放置的大小和技巧，对于避免因术后椎间孔变小而导致神经根受压水肿引起剧烈疼痛有重要的参考价值。

1 病例资料

患者，男，41岁，因右手疼痛麻木给予ACDF治疗，术中切除C4/5椎间盘，7 mm融合器置入，术后患者右手症状消失。术后第4天出现双肩部疼痛，复查术后CT检查示：C4/5椎间隙过撑，椎间隙高度7.2 mm，相邻椎间隙高度5.1 mm和5.3 mm，C5椎体向前下方旋转，在侧方可见C5上关节突向前倾倒，椎间孔变小，右侧椎间孔面积为5.3 mm×10.7 mm，较术前6.7 mm×11.5 mm减小20.34 mm2，而相邻椎间孔面积为7.2 mm×11.8 mm和5.5 mm×11.9 mm(见图1)。由于椎间孔变小，C5上关节突突入椎间孔，卡压神经根造成神经根水肿，从而引起患者双肩部剧烈疼痛。立即给予激素、脱水药物治疗，并做好更换融合器准备。用药3天，患者疼痛症状明显缓解，神经根水肿消退，患者出院。

2 讨论

随着人口老龄化，颈椎病越来越常见，而ACDF是治疗颈椎病的手术方式之一。Smith和 Robinson首先提出颈椎前路手术技术[1]，该技术虽治疗效果良好，但仍然会出现并发症，有些并发症可在治疗后减轻，但有的并发症难以恢复[2-7]。 临床医师需重视术后并发症，早发现并及时处理。

ACDF的术后并发症包括：术后喉返神经麻痹、霍纳综合征、咽裂或食管裂伤、胸导管损伤、气胸、椎动脉(VA)裂伤、颈动脉或颈静脉损伤、术后动脉瘤形成、术后硬膜外血肿、术后伤口血肿、呼吸功能不全、血管水肿、浅表伤口感染、深部伤口感染、脓肿、脊椎粘膜炎、无菌性脊柱炎、浆液瘤、硬脑膜裂伤、脑脊液漏、脑膜炎、脊髓挫伤、短暂性或永久性脊髓病变、神经根病变、脊髓损伤、额外的神经根症状、术后发展的颈椎角度畸形，植骨或器械挤压，以及术后颈椎不稳。现就几种较常见的并发症进行文献分析。

1A 术前右侧C4～C5椎间孔CT结果 1B 术后右侧C4～C5椎间孔CT结果 1C 术前C4～C5 X线结果 1D 术后C4～C5 X线结果图1 ACDF手术前后颈椎CT、X线检查结果

吞咽困难，ACDF术后吞咽困难发生率在1.7%～67%，是最常见和最直接的术后不适[8-11]。食管损伤、术后软组织水肿、术后血肿和植入颈板周围黏连形成可能是术后吞咽困难的根本原因。 此外，高龄患者及下颈椎和上颈椎手术已被确定为导致ACDF患者术后吞咽困难发生率增加的独立因素[12]。若术后出现吞咽困难，首先应排除血肿、RLN麻痹或软组织肿胀。零切迹融合器设计降低了术后早期吞咽困难的发生率。有研究[13]表明大部分患者吞咽困难可逐渐减轻并痊愈。但也有严重的吞咽困难选择了手术治疗[14]。

术后血肿，术后伤口血肿是第二常见的严重并发症。主要表现为与吞咽困难相关的颈部肿块，偶尔出现呼吸窘迫，其发病率在1%～11%之间[8,11,15]。最常发生在术后早期，需立即识别和清除血肿，以避免气道损害。止血，避免长时间或剧烈的软组织牵拉可能是防止产生术后血肿的有效措施。引流系统的使用与否，引流管的类型和大小仍然存在争议。但具有标准抽吸能力的引流系统可有效防止术后软组织血肿局部压迫等情况发生。

喉返神经麻痹，临床表现为术后气道阻塞、声音嘶哑、声带疲劳、持续性咳嗽和吞咽困难[5,16-18]。该并发症的发生率为0.2%～16.7%[2,4,7,16,17]。研究[17,19,20]表明，右喉返神经更短，更斜，右侧入路可能会导致喉返神经麻痹。在右侧入路中，喉返神经的平均拉伸率更大[20],而大多数外科医生执行ACDF更倾向选择右侧入路，93.8%的病例是通过右侧入路进行的。ACDF手术患者中，发展为RLN性瘫痪的风险较高，若有颈部手术史，甲状腺肿大，存在声音嘶哑或其他喉返神经性麻痹症状的患者，术前喉镜检查仍是必要的[21]，轻度喉返神经损伤造成的并发症可通过神经营养药物改善，术中避免损伤喉返神经是避免出现此类并发症的关键。

食管穿孔，食管穿孔率为0.3%～0.9%，并有1例死亡报道[9,11,15]。食管穿孔的最佳治疗方法仍存在争议，但术中识别该并发症(通过在伤口闭合前通过鼻胃管填充染色剂，或进行术中内镜食管镜检查)及其术后的迅速处理至关重要[22-23]。

神经系统并发症，Bertalanffy等[2]报道出现硬脊膜破裂的发生率为1.8%。硬脊膜破裂最终导致0.2%的患者出现皮肤脑脊液瘘和脑膜炎。关闭伤口和放置腰大池引流[24-25]可以防止发展为感染。脊髓损伤发生率在 0.1%[26]，手术造成脊髓压迫是此类并发症的主要原因，成熟规范的手术操作及术中应用甲强龙是减少此类并发症的有效方法。

植入物相关并发症，颈椎前路植入物相关并发症已在文献中报道，较为罕见[27]。植入物的材质在理论上会导致机械失效。 然而，在当前并发症分析(0.1%)中，唯一的情况是螺钉发生松动，植入螺钉和钢板完整，无材料缺陷证据。 众所周知，颈部运动在螺钉-骨界面上施加显著的作用力[27]，术中螺钉或钛板的固定位置及患者骨质情况是发生螺钉松动的主要因素，固定物的移动也是产生远期吞咽困难的原因之一。

融合器大小也是造成术后植入物相关并发症的原因之一。在本例患者中，因植入7 mm融合器，造成C4/5椎间隙过撑，椎间隙高度过度增大，C5椎体向前下方旋转， C5上关节突向前倾倒突入椎间孔，神经根受到卡压，导致神经根水肿，从而引起患者双肩部剧烈疼痛。立即给予激素、脱水药物处理3天后，神经根水肿消退。综上所述：(1)颈椎前路手术应选择合适大小的椎间融合器，适当撑开，恢复颈椎曲度，使椎间孔面积扩大，避免过度撑开和撑开不足。(2)椎间隙终板处理应准确，上下终板平行，深度适当，避免融合器植入造成椎体推移，发生移位或旋转影响椎体的稳定性并对周围神经组织产生压迫。(3)术后一旦出现疼痛不缓解甚至加重，要充分考虑椎间融合器选择是否合适，术后三维CT检查可判断椎间孔是否变小及神经根是否受压。可首选激素、脱水药物对症处理，效果不佳可更换小号融合器。

3 结论

椎间融合器不合适是造成ACDF术后并发症的原因之一，需根据患者体质选择合适融合器。优先保守治疗并发症，效果不佳时应二次手术治疗。