早期认知康复护理对脑梗死认知功能障碍患者认知功能恢复的影响

李珊，汤芳

脑梗死发病过程中由于脑血管阻塞导致相应供血区域组织发生缺血，进而引发器质性病变。通过临床干预后虽恢复血管畅通，然而病变脑组织不能立即恢复，影响思维、知觉、记忆及注意等高级脑功能，可能引发患者认知功能障碍等脑梗死后遗症，可表现为记忆力下降、注意力不集中等临床表现，影响患者心理状态和生活质量[1-3]。而通过积极有效的康复护理干预措施有助于残余机能提升，改善生活能力[4]。目前脑梗死患者的康复护理着重于通过康复训练提升患者的肢体运动功能障碍，改善生活自理能力。然而在临床实际中对于认知功能特别是伴随平衡功能障碍的干预相对缺乏，而上述功能对于保障患者生活质量亦至关重要。此外，对于脑梗死患者认知功能障碍的干预措施仍有待进一步完善。本资料中，我们在常规康复护理的基础上予以综合护理，通过早期实施计算力、记忆力训练等认知康复训练，观察其对患者平衡及认知功能的影响，取得了积极的干预效果和更优的护理满意度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经内科2019年1月—2020年6月住院治疗的脑梗死认知功能障碍患者96例作为观察对象，采用随机数表法分为对照组与观察组，每组48例。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》对于脑梗死后轻度认知功能障碍的诊断标准，蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)评分<26分[5]；(2)患者相关临床资料完整；(3)均为脑梗死首次发病；(4)患者及其家属对于本研究知情同意，并签署研究知情同意书。排除标准：(1)出血性脑卒中患者；(2)存在严重昏迷及脑疝等其他神经器质性病变患者；(3)合并阿尔兹海默症、精神类疾病等影响认知功能因素的患者；(4)伴有肝肾等重要脏器严重功能损伤及恶性肿瘤生存期短的患者；(5)对于临床及护理干预依从性差患者；(6)语言及听觉功能严重障碍患者[6-7]。观察组患者男23例，女25例；年龄为54～76(63.4±4.2)岁。对照组患者男26例，女22例；年龄为52～74(62.3±3.9)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，并对研究过程全程监督。

1.2 方法 对照组：患者予以详细的脑梗死相关基础健康宣教，关注血压等基础生命体征，给予肢体摆放等常规康复护理，并指导患者进行转移训练、日常生活训练、步态训练及平衡训练等康复训练，促进患者进行循序渐进的主动训练[8]。恢复期早期可协助患者训练坐位平衡、坐立平衡及床-椅转移，进而采用器械辅助行走；恢复期中后期可协助患者训练步态姿势、肌力、耐力及精细运动，根据患者恢复情况进行全身运动，指导阶梯训练。观察组：患者在对照组护理干预措施基础上实施包括认知康复训练的早期综合性护理。在患者意识尚未恢复时，指导并协助家属对患者的肢体进行趾、膝、髋关节至指关节的自下肢至上肢的被动运动，辅以肢体按摩。待患者意识初步恢复、接受溶栓等临床治疗后生命体征平稳的24 h内即可进行康复训练，协助患者进行对答、计算、书写及阅读，训练反应速度及思维速度。语言功能训练从数数字及简单的字词阅读开始，说出物品名称，再进行长句阅读及对话，鼓励患者与人交流、参加活动。计算力训练可从简单加减法开始，并逐渐增加计算难度。记忆力训练可利用纸牌等卡片让患者反复记忆，10 min后提问，并逐渐增加卡片数量、延长间隔时间。鼓励患者进行梳洗等日常活动，以健侧清洁患侧。观察组患者另予以悬吊镜像运动进行平衡功能训练。训练时取2条弹力带将患者双踝及膝关节整体吊起，调整病床使患者上半身升起至肩部略高于双踝及膝关节水平，并在足部放置落地镜，嘱患者于不同位置摆放健侧下肢，并关注健侧下肢镜中位置，尽可能调整患肢与健侧下肢在相同位置，维持10 s，继而缓慢放松休息，为1组训练，每日训练2次，每次5组。此外可通过纸笔训练、计算机训练提高患者注意力与思考灵活性[9]。训练时长根据患者身体状态进行，不宜过度劳累。此外分发专门宣教手册，提高患者及其家属对于脑梗死发病特点、治疗手段、家庭照护方法等内容的认知，提升康复信心及治疗依从性[10]。并与患者充分耐心沟通，消除患者负性情绪，嘱患者保持规律充足的休息，指导患者家属给予患者营养丰富且低脂、低盐、低糖饮食，少量多餐。2组患者干预1月后进行效果评估。

1.3 观察指标 2组患者干预前后采用MoCA 量表及Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)评估平衡功能。MoCA量表的测评包括视空间执行、命名、注意力、语言、抽象、记忆及定向力共7个方面，总分为 30分，评分不低于26分判定为认知功能正常[11]。Berg量表测评包括站起、坐下、转移、360°转身及拾物等共14个项目，总分为56分，评分愈高则平衡能力愈高[12]。2组患者干预后实施护理满意度评分，包括人文关怀、健康教育、服务可及性、质量安全及环境秩序共5个项目，每项20分，5项评分之和即为总护理满意度评分[13]。

2 结果

2.1 2组患者护理干预前后MoCA 评分比较 2组患者护理干预前MoCA 评分的各项目及总分差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预后观察组患者命名、注意力、语言、记忆、定向力维度评分及MoCA总评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。视空间执行与抽象维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者护理干预前后MoCA评分比较分)

2.2 2组患者护理干预前后BBS评分比较 2组患者护理干预前BBS评分差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预后观察组患者Berg评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者护理干预前后BBS评分比较

2.3 2组患者护理服务满意度评分比较 观察组患者护理满意度的各项目及总满意度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者护理服务满意度评分比较分)

3 讨论

人类的认知是获取信息并加以智能加工的过程，包括情感、思维、语言、记忆及学习等生理心理活动，而认知功能依赖于大脑的正常功能实现。而脑梗死可损害大脑皮层，引发结构异常，导致功能受损，造成记忆障碍、学习障碍等认知功能障碍，往往伴有失行、失认、失用及失语等表现[14]。特别是额叶-皮质下环路与记忆、处理信息及执行功能存在密切的相关相关性，该环路出现结构异常均可能导致认知功能受损，并与病灶数量、部位及大小密切相关[15]。此外，脑梗死患者常同时伴有平衡功能受损，影响行为能力，并增加跌倒等意外受伤的风险。而脑梗死后的康复训练的目标不仅为改善肢体运动功能障碍，提高患者生活自理能力，而认知与平衡功能障碍的康复训练对于提升患者生活质量亦至关重要。常规的脑梗死恢复期护理着重于加强患者运动功能预后水平，提高患者生活自理能力，尽快融入社会生活、提高生活质量，而对于患者认知功能及平衡功能恢复的干预仍有待进一步关注。

在本资料中，通过计算力训练、记忆力训练等认知康复训练对脑梗死患者进行早期干预，并采用量表评估干预效果。结果显示，接受早期认知康复护理患者的命名、注意力、语言、记忆、定向力、MoCA总评分及BBS评分均高于常规护理干预患者，并且护理满意度显著提高。李玉环等[16]的研究显示认知康复护理有助于改善脑卒中后轻度认知障碍患者的记忆力。本资料在既往研究的基础上，对患者进行了更为早期的干预时段，待患者意识初步恢复、接受溶栓等临床治疗后生命体征平稳的24 h内即可进行包括认知康复训练的综合性护理，并进一步完善护理措施，采用悬吊镜像运动进行平衡功能训练。在该训练过程中通过弹力带促使患者不断调整下肢动作，充分训练关节周围肌肉及腰背肌群，改善动态平衡功能，并且借助镜像使运动与视觉形成对应，促使损伤与未损伤的大脑半球的信息交互与平衡稳定，活化相应运动区并诱导大脑皮质神经的可塑性改变，从而改善患者平衡功能，使得患者取得了更优的恢复效果。此外，另有报道显示对于脑卒中伴有认知功能障碍老年患者，早期认知干预和康复护理对于提高生活质量及心理状态具有重要意义。本资料进一步完善了早期认知康复护理的干预措施，取得了积极的临床效果。值得注意的是，在该研究的护理实践中早期认知康复护理训练的内容设计应具连续性，根据患者的病情特点与机体状态进行个性化实施，确保处于患者耐受程度之内，并循序渐进提高训练难度与训练量，并同时结合情志护理观念，及时疏解负性情绪，建立康复训练的信息，鼓励患者积极面对病情，提高训练的积极性与依从性，有助于认知康复护理训练的有效实施。

在后续的研究中，将根据已有的经验，进一步完善干预措施，并细化评估手段与观察时间，以提高早期认知康复护理的临床效果，改善患者预后与生活质量。