改良扩皮送鞘法在超声引导下行PICC置管中的效果及对疼痛程度的影响

骆菊英，陈玉珍，朱惠琴，邹丽霞，张丽洁，刘 英

（粤北人民医院，广东 韶关 512026）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是恶性肿瘤患者临床长周期化疗首选置管方案，具有置留时间长、血管损伤性小、护理维护量少等临床优势，且受超声技术结合应用影响，PICC 临床置管效果及安全性均有显著提升，但在置管流程中，穿刺后需在扩皮操作基础上成功送入微插管鞘，完成置管操作，而相关临床研究指出，传统扩皮操作中受扩皮角度、范围低精确性影响，存在明显局部组织及淋巴管损伤风险，引发扩皮后渗血、渗液，延迟扩皮创面愈合，增加不良愈合风险[1-2]。针对上述情况，本院特在分析超声引导下PICC置管中扩皮操作安全风险因素类型后，特对传统扩皮刀扩皮法操作角度、范围予以调整，开展临床研究，以明确改良影响性及实际与实际应用效果，研究详情如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽选2019年1月～2020年5月研究时间段内住院治疗恶性肿瘤患者260 例，经动态随机化分组法1:1 分组后，于超声引导下PICC 置管期间，予以对照组（n=130）传统扩皮刀扩皮法置管、观察组（n=130）改良扩皮送鞘法置管。对照组（男69 例，女61 例），年龄最大者68 岁、最小者19 岁，平均年龄（43.55±5.28）岁，穿刺部位左贵要静脉39 例、右贵要静脉72 例、其他19 例；观察组（男67 例，女63 例），年龄最大者68 岁、最小者18 岁，平均年龄（43.27±5.25）岁，穿刺部位左贵要静脉39 例、右贵要静脉74 例、其他17 例。患者基线资料组间对比结果无统计学差异，P＞0.05，研究结果可比。

纳入标准：①原发性恶性肿瘤确诊者，年龄≥18 岁；②患者意识清晰、思维能力、自护能力健全可积极沟通、配合置管，自愿加入研究；③患者均为静脉化疗者，符合PICC 置管指征，且均为首次置管。排除标准：①合并凝血功能障碍者；②穿刺部位明确瘢痕组织或皮肤溃破者；③明确PICC 置管禁忌症者；④安装心脏支架或起搏器者。

1.2 方法

患者均采用14G 导管包于无菌手术室内由同组护理人员完成超声引导下PICC 置管操作。皮层平均厚度为0.2mm,真皮层厚度为0.3-3mm,4Fr 微插管鞘管径为2.0mm[3]。传统扩皮刀扩皮法置管。改良扩皮送鞘法置管：完成穿刺后，操作者取14G 穿刺针穿入导丝左手拇指平放于穿刺点下方1.0-1.5cm 处（勿向下按压），右手持穿刺针置于左手拇指上，以其作为支撑，使其与皮肤之间夹角为15°-25°，沿导丝走向将穿刺针空芯斜面送入真皮层，完成扩皮，即退出穿刺针。

1.3 观察指标

比较两组置管疼痛评分、扩皮效果、送鞘效果、扩皮出血量、扩皮后渗血发生率及置管并发症率。疼痛评分取NRS 评分法于患者对扩皮即刻自身疼痛感受选择数字代表疼痛等级，0～10 共11 个数字，数字与疼痛等级呈正相关性。扩皮出血量：以扩皮操作后患者穿刺点包扎无菌纱布渗血面积为依据测评。I 级为小量渗血(纱块表面可见渗血，面积<0.5cm2);Ⅱ级为中量渗血(纱块可见渗血，面积在0.5～1cm2)；Ⅲ级为大量渗血(纱块可见渗血，面积>1cm2)。一次性送鞘成功率：即扩皮后能一次性送鞘成功，退出重新送鞘或需行2 次扩皮均为不成功。一次性置管成功率：即完成扩皮、松鞘后能一次性成功置管。置管满意度评价：采用本院自拟的PICC 置管过程满意度调查问卷予以评定，总分100 分，>90 分为满意，60-90 分为基本满意，<60 分为不满意。满意度=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

所有数据经复核整理后，采用SPSS22.0 统计软件进行统计学处理，数据以±s表示，组间发生率差异用 检验；组间计数资料比较采用t检验，P<0.05 两组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 扩皮疼痛评分、扩皮效果、直观效果对比

观察组扩皮即刻NRS 评分低于对照组，一次性扩皮、PICC 置管成功率均高于对照组，差异显著，P＜0.05。见表1。

表1 扩皮疼痛评分、扩皮效果、直观效果对比

2.2 扩皮出血量、渗血发生率对比

观察组扩皮即刻、扩皮24h 时Ⅰ级出血患者占比高于对照组，置管后72h 内渗血发生率低于对照组，差异显著，P＜0.05。见表2。

表2 扩皮出血量、渗血发生率对比（n，%）

2.3 置管后穿刺点维护频次、置管并发症发生率对比

置管后7日内观察组患者穿刺点1 次维护占比及置管并发症发生率均低于对照组，P＜0.05。见表3。

表3 置管后穿刺点维护频次、置管并发症发生率对比（n，%）

2.4 置管满意度评价对比

观察组置管满意度评价高于对照组，差异显著，P＜0.05。见表4。

表4 置管满意度评价对比（n，%）

3 讨论

临床研究指出超声引导下PICC 置管扩皮操作时，传统扩皮操作流程对操作者临床经验要求较高，扩皮刀操作角度及范围的选择对实际扩皮操作损伤的控制存在明确影响性，可增加相关并发症风险，故精确扩皮操作角度及范围，或可对扩皮操作、置管效果及安全性实现提升[4-6]。

研究结果表明：观察组扩皮即刻NRS 评分低于对照组，一次性扩皮、PICC 置管成功率均高于对照组，差异显著，P＜0.05；观察组扩皮即刻、扩皮24h 时Ⅰ级出血患者占比高于对照组，置管后72h 内渗血发生率低于对照组，差异显著，P＜0.05；置管后7日内观察组患者穿刺点1 次维护占比及置管并发症发生率均低于对照组，P＜0.05；观察组置管满意度评价高于对照组，差异显著，P＜0.05。

本次临床研究操作中，经分析本院超声引导下PICC 置管扩皮流程操作角度、范围及相关临床研究文献后发现，扩皮流程中扩皮深度在2～3mm 内即可实现扩皮目的，顺利完成微插管鞘送入，故特将扩皮范围设定为以上范围，而在角度选择中发现以15°～30°为扩皮角度实施扩皮后，可将扩皮范围有效维持在上述在合理范围内，可有效提升操作者扩皮范围、深度可控性及扩皮精确性，且在此角度下实施扩皮，可有效减少扩皮操作损伤性，减少扩皮操作渗血量，创面可在置管后短时间内愈合，降低相关扩皮操作、PICC 置管并发症风险，实际应用效果符合研究设计预期[7-9]。

综上所述，改良扩皮送鞘法的应用可在调整扩皮角度，使扩皮范围精确化后最小化扩皮创口面积，减少扩皮操作中组织、血管损伤，在改善疼痛不适同时，提升置管效果及置管操作安全性，临床应用效果确切。