无钙置换液局部枸橼酸抗凝方案在儿童连续性血液滤过中的应用

林海洋 陶建平 张剑珲 司徒勋 黄莉 黎明 李木胜 李甜

CVVH⁃pre 是儿科重症救治中应用最多的，局部枸橼酸抗凝方案（RCA）具有低出血及低滤器凝血的风险，在成人应用广泛，但在儿科病人中，肝素抗凝还是应用的最多的，RCA 缺乏统一的方案，设计此方案，旨在寻求儿童血液滤过中简单实用的局部枸椽酸抗凝方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性总结2017 年1 月至2020 年12 月广州市妇女儿童医疗中心儿童重症监护室28 例行RCA⁃CVVH⁃pre 的病例资料。纳入标准：采用自配不含钙的置换液，行RCA⁃CVVH⁃pre 的病例，通过医院伦理委员会审批，家属签署知情同意书。排除标准：除外肝功能衰竭，脓毒症休克及先天性高乳酸血症病例。符合以上标准的28例纳入研究。其中，男15 例，女13 例，中位年龄2.5（0.2，8）岁。其中脓毒症合并急性肾损伤（AKI）10 例，肾病综合征8 例，溶血尿毒综合征3 例，急进性肾炎2 例，腹部术后2例，噬血细胞综合征3 例。

1.2 研究方法 RCA⁃CVVH⁃pre 方案：根据病情，选择穿刺部位，留置双腔静脉透析导管。选用Prismaflex 及mul⁃tiFiltrate 血液净化仪；3%枸橼酸选用FresseniusKabi 的血液保存液Ⅰ（Anticoagulant Citrate Dextrose Solution Ⅰ，ACD⁃A），使用3L 的静脉营养袋自配不含钙及碳酸氢根的 置 换 液（0.9%NaCl：2 000 ml；10%NaCl：50 ml；10%KCl：10 ml；25% MgSO4：2.5 ml；5% Glu：100 ml；注 射 用水：1 000 ml），根据年龄、体重及治疗剂量的需要选用配套及滤器；初设参数见表1。按上述参数设定后，因1 分子枸橼酸钠在体内代谢后能生成3 分子碳酸氢钠，按理论计算，此置换液与枸橼酸钠在体内代谢后形成的平衡液成分及浓度与生理状态下血浆的相应成分一致，见表2。开始运转后主要监测体内钙离子、碱剩余及钠离子等内环境指标及体外滤器后钙离子水平。治疗中参数调节方法见表3。

表1 血液滤初设参数

表2 置换液与枸橼酸钠代谢后形成的平衡液成分浓度的理论计算值

表3 血液滤过中参数的调节方法

1.3 观察指标 记录相关治疗参数，监测治疗前后体内钙离子、碱剩余及钠离子等内环境指标；观察抗凝效果及局部枸橼酸抗凝的相关并发症，包括低钙血症、代谢性酸中毒、高钠血症及代谢性碱中毒等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件处理数据正态分布的计量资料，计量资料以（）表示，非正态分布的计量资料采用中位数（25th，75th）组间比较采用t检验分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

28 例患儿共行42 次RCA⁃CVVH（前稀释），平均（36±12）小时，体外循环钙离子达抗凝目标次数为98.5%。对比治疗前，治疗后体内钙离子仍在正常生理水平范围内［（1.02±0.05）mmol∕L vs（1.13±0.13）mmol∕L］，碱剩余得到明显纠正［（-1.8±1.4）mmol∕L vs（-8.0±2.2）mmol∕L］，低钠血症亦明显纠正［（139.2±1.9）mmol∕L vs（133.2±2.7）mmol∕L］。分别进行配对样本均数t检验分析，差异均有统计学意义（P均<0.05）（表4）。结论初步确定这种无钙置换液RCA 方案可以安全的应用于儿童CVVH（前稀释），在保证抗凝的前提下，纠正内环境紊乱，且无低钙血症、高钠血症及酸碱失衡等并发症。

表4 28 例局部枸椽酸抗凝CVVH（前稀释）治疗前后指标比较

3 讨 论

CRRT 抗凝策略主要有3 种：全身抗凝、体外局部抗凝、无抗凝［1］，其中肝素全身抗凝是应用最广泛的［2］，但肝素抗凝存在增加出血风险、诱发血小板减少（HIT）等并发症。根据2012 年改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）指南推荐，对于成人AKI 患者行CRRT 时，如无禁忌，建议抗凝下进行，RCA 为首选抗凝方法。RCA 已成为成人CRRT的主要抗凝方法。虽然RCA 在儿童中的应用也有逐渐增加的趋势，包括体重小于10kg 的婴幼儿［3］，但目前尚无统一方案。本研究主要探讨RCA 在儿童CVVH⁃pre 的应用规范，寻求简单实用的方法。

首先，本方案确保了抗凝效果。体外实验证明，血液中的枸橼酸浓度达到2.5 mmol∕L 时，可使血液全血凝血时间延长1-4 倍，达到10 mmol∕L 时，血液不凝固［4］。据报道，应用无钙置换液时，使枸橼酸在滤器前血液中的浓度达至3-5 mmol∕L，可使体外循环中的钙离子下降至0.25-0.35 mmol∕L，从而达到理想的体外局部抗凝效果［5］。本中心应用的是ACD⁃A 液，按本方案，而最终使用的浓度范围为（3.5±0.2）mmol∕L，能使体外循环中的钙离子浓度下降至0.2-0.4 mmo∕L，达到KDIGO 推荐的目标。研究显示，枸椽酸组滤器的寿命较肝素组明显延长［6］，且本组病人未发生临床出血事件，与许多研究结果一致，减少了出血风险［7］。

其次，本方案确保维持内环境平衡。治疗前，病人表现为低钠和酸中毒，治疗后均明显改善，差异具有统计学意义；本方案配置了不含钙及碳酸氢根的置换液，使治疗简单实用。利用枸橼酸钠代谢生成的碳酸氢钠，最终达到生理酸碱平衡，是本方案最大的特点之一，大大减少了酸碱调节的工作。治疗早期，如病人酸中毒明显，需快速纠正酸中毒，可额外补碱；治疗中，如病人合并其他严重代酸原因，也可能需额外补碱，类似肝素抗凝方案。

再者，本组病人治疗中未发现代谢性酸中毒、高钠血症及代谢性碱中毒等并发症。肝脏是枸椽酸最主要的代谢器官，在骨骼肌及肾皮质等其他部位亦能代谢，肝功能下降时，枸橼酸代谢亦明显下降。局部枸橼抗凝在儿童中的相对用量较成人多，需密切监测枸橼酸储积中毒的情况。很少单位能直接测定枸橼酸的浓度，有研究显示，相对于pH 值、阴离子间隙等指标，血清总钙∕血清钙离子的比值相关性是最强的，当此比值大于2.5 时，提示有枸橼酸中毒的可能。

体内钙离子在0.9 mmol∕L 以上时，对人体生理功能无明显影响。为避免过量的枸橼酸输入体内，本研究将体内钙离子的控制目标值设定在0.9-1.1 mmol∕L，故本组病人治疗后的钙离子水平较治疗前稍下降，虽统计学有差异，但仍处于正常生理水平。枸橼酸引起低钙血症主要由于滤器中钙的丢失及枸橼酸进入体内与钙结合，从而导致钙离子下降。枸橼酸进入体内与钙的结合主要发生在治疗的早期，当体内枸橼酸达稳态时，钙的丢失主要发生在滤器，且滤器中可扩散钙达80%［8］。故有研究提出分两阶段补钙的方法［9］。本方案补钙的速度主要按体内枸橼酸达稳态后，钙在滤器丢失的量来补充。在早期，如出现低钙血症，在排除枸橼酸中毒的前提下，则增加补钙量，补充因枸橼酸进入体内结合的钙。在本组病人中，治疗12 小时后补5%氯化钙的速度为体重（kg）×（0.2±0.05），与预计量一致。

本研究初步确定这种无钙置换液局部枸橼酸抗凝方案可以安全的应用于儿童CVVH⁃pre，且简单实用。另外，对于后稀释、前后稀释、透析、滤过透析等模式的CRRT 中，肝功能衰竭患者应如何调整，本中心也进行了相关研究，在今后增加病例数的基础上，将进一步总结探讨、改进完善此方案，使之适用范围更广，以此推进RCA 在儿童中的应用。由于儿童CVVH 时血液流量相对较小，引血端的静脉导管无法行枸橼酸抗凝，对于高凝状态的患儿，引血导管有凝血发生的可能，本组病例中有2 例出现此情况。针对此情况，本中心有联合小剂量肝素抗凝的案例，目前观察效果良好，总体情况有待进一步总结。