即时床旁超声心动图在诊断急性高危胸痛病人中的应用

李至兵 谭明光 周美嫦 陈钦 陈俏伟 高兴

急性胸痛是急诊科常见的症状和就诊的原因之一，可涉及胸壁、肺、心、纵隔及腹部等器官，病因多样，可分为急性心源性和急性非心源性胸痛，以存在或潜在危及生命的急性高危胸痛最为重要［1］。急性高危胸痛主要病因包括急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞（PE）、张力性气胸、急性心包压塞等，治疗方法各异。尽早明确急性高危胸痛的病因对及时准确治疗和改善预后至关重要。经胸超声心动图（TTE）检查对进一步判断急性胸痛的危险分层和诊断具有一定的临床意义［2］。本文回顾性分析即时TTE 在急性高危胸痛患者诊断和鉴别诊断中的临床意义，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①以急性胸痛发作症状来诊，诊断为急性胸痛；②新发病例，在急性胸痛发作后的12 h 内行心电图（ECG）检查、急诊TTE等检查；③患者或家属知情并签署同意书；④研究所需临床资料完整。（2）排除标准：①先天性心脏病；②外伤、乳腺疾病及恶性肿瘤引起的胸痛；③依从性差。本文回顾性分析2019 年3 月至2021 年5月广东省河源市人民医院诊治的符合研究要求的244 例患者的临床资料，其中男性111 例，女性133例；年龄23-83岁，平均年龄（60.9±13.6）岁。

1.2 方法 （1）TTE 检查方法：研究对象均按需进行心电、血压、呼吸、经皮指脉氧饱和度的实时监护，必要时吸氧及静脉输注药物。将彩色多普勒超声诊断仪（Philips cx50、飞利浦公司）推至病床旁边进行检查，患者取仰卧位和∕或左侧卧位，使其身体向左倾斜35-45 度。使用2.5-4.5 mHz 超声探头，依序扫查并存储心脏胸骨旁左室长轴面、大动脉短轴切面、心室短轴切面、心尖四腔心、心尖五腔心切面及剑突下切面的二维及彩色多普勒频谱，并使用M 型超声及Simpson 法评估左室收缩功能。按照不同切面扫查顺序快速扫查，观察所示切面的心室壁运动情况、瓣膜有无形态及功能的改变，心脏结构以及各心房室腔的大小形状等；胸骨上窝及剑突下切面检查主动脉根部、升主动脉及胸主动脉下段内膜、内径以及官腔内是否存在异常回声，重点观察是否有内膜撕脱、下腔静脉的呼气末期塌陷率是否≥50%。若上述检查无发现异常，则对检查肺部和腹部。（2）急性胸痛患者的检查方法：按照胸痛中心的诊治流程，根据患者的病史、体征、ECG、影像学、心肌酶学、心肌钙蛋白（cTn）、血脂、血糖、凝血功能、血气分析等实验室检查、腹部B 超、胸部X 线或CT∕MR、冠脉或肺（主）动脉造影等明确急性胸痛的病因。

1.3 观察指标 以急性胸痛患者最终的临床诊断为标准，将ACS、AD、PE 定义为高危胸痛，并与根据床旁TTE 检查的结果进行对照，比较诊断准确率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件包进行数据分析，率的比较采用χ2或Fisher 检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

本组244 例急性胸痛患者中，急性高危胸痛组（ACS、PE、AD）63 例，其中男性38 例，女性25 例；年龄25⁃83 岁，平均年龄61.2±15.7 岁。急性非高危胸痛组181 例，其中男性73 例，女性108 例；年龄23-75 岁，平均年龄59.2±14.9 岁。

2.1 高危急性胸痛患者TTE 与心电图及普通胸部CT 检出率比较 63 例高危急性胸痛的TTE 诊断率明显高于ECG［90.5%（57∕63）vs 69.8%（44∕63），P<0.05］。TTE 的AMI、AD、PE 诊断率分别为95.2%（40∕42）、71.7%（13∕15）、66.7%（4∕6），明显高于常规ECG 的81.0%（34∕42）、53.3%（8∕15）、33.3%（2∕6），P均<0.05；TTE 的AD 诊断率明显高于普通胸部CT［（71.7%（13∕15）vs 53.3%（8∕15），P<0.05］。

2.2 高危与非高危急性胸痛患者TTE 指标比较 见表1。

表1 高危与非高危急性胸痛患者TTE 指标比较（±s）

表1 高危与非高危急性胸痛患者TTE 指标比较（±s）

注：与非高危胸痛组比较，*P<0.05。AMI：急性心肌梗死，AD：主动脉夹层，PE：肺栓塞。TAPSE：三尖瓣环收缩期运动幅度，LVEF：左室射血分数。

病因AMI AD PE非高危胸痛例数（例）42 15 6 181左室舒张末期容积（ml）51.64±7.23*56.17±4.36*47.25±5.91 45.56±6.89右室舒张末期容积（ml）34.25±3.97 35.17±4.36 48.25±7.29*32.15±5.28 LVEF（%）35.52±4.22*38.65±4.36*52.71±5.96 58.35±6.32 TAPSE（mm）20.15±4.37 19.34±4.55 12.59±2.54*23.32±3.73

3 讨 论

随着我国胸痛中心规范化建设的不断推进，二级及以上医院对急性胸痛的诊断及鉴别诊断能力普遍提升，极大地提高了ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的预后。既往对急性胸痛仅用常规心电图进行诊断，易导致误诊、漏诊，尤其是AD、PE、心包压塞及张力性气胸，对不典型心电图改变的非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定性心绞痛，也易延误诊断，不能及时准确地处理，导致预后不良甚至医疗纠纷。因此，应选择一种更加准确有效的方法明确急性胸痛的病因［3］。本研究结果显示63 例急性高危胸痛患者TTE 的检出率明显高于ECG（90.5%vs 69.8%，P<0.05）。

3.1 TTE 在ACS 中的应用 急性高危胸痛的ACS 患者中AMI 的发病率高，尤其是STEMI，改善其预后的关键是能否尽早实施再灌注，恢复冠脉血流以减少心脏缺血损伤，尽可能地拯救濒死心肌。而快速有效的干预措施取决于早期诊断。应用心电图联合POCT 的cTn 检测是国内胸痛中心诊断AMI 的主要方法，但两者均存在空白期，易误诊或漏诊，尤其是NSTEMI，需要反复动态检查才能确诊，而TTE 可通过室壁运动异常而在短时间内确诊［4］。TTE 不仅可协助明确AMI 的诊断，还可以判断梗死部位、范围、心功能、瓣膜或乳头肌病变、有无室壁形成，推测累及的冠脉等［5，6］。本研究发现42 例AMI 患者左室舒张末期容积明显大于非高危胸痛患者，LVEF 则明显低于非高危胸痛患者，P均<0.05。提示TTE 可即刻明确AMI 的心脏结构、心功能和并发症。TTE 对前间壁、前壁的定位诊断与冠脉造影的符合率高［7］。

3.2 TTE 在AD 中的应用 AD 虽然通过详细的病史询问和体格检查，结合常规ECG 及cTn 可初步排除ACS，但部分可累及冠脉，兼具ACS 的表现。若按ACS 处理，给予抗凝、抗血小板药物，则可造成手术时机延误导致不良后果。TTE 检查可发现主动脉内径增宽、累及主动脉瓣时瓣膜形态和功能异常，内膜破口夹层内血肿形成，裂口破入心包腔，引起血性心包积液等，主动脉真腔和假腔形成，主动脉腔内可见纤细的低回声带，收缩期真腔扩大、假腔缩小，舒张期表现相反等特征性改变。本研究发现15 例AD 患者，其左室舒张末期容积指数、LVEF 和升主动脉内径均与非高危胸痛患者有明显差异，P<0.05。提示TTE 对AD 有重要的诊断或鉴别诊断作用，被欧洲急性AD 管理工作组规定床旁即时TTE 为AD 评估的1 级C 证据［8］。但尚需个性化行主动脉CTA、主动脉造影、MRI 等进一步明确夹层累及的范围及诊断。

3.3 TTE 在PE 中的应用 PE 在我院诊断的病例相对少，不排除漏诊或误诊的可能性。大面积PE时，大栓子阻塞肺动脉主干，右心室后负荷显著增加，引起急性右心室扩大和右心功能降低，出现低血压和急性循环衰竭甚至心跳骤停，无法进行肺部CTA 检查。TTE 可见肺动脉主干或分支内径增宽，管壁不规则低回声或等回声附着，团块状或云雾状的血栓影；肺动脉血流充盈缺损或明显下降，肺动脉高压，下腔静脉回流受阻；右心房右心室扩大，右心室游离壁运动减弱，收缩功能低下；左心室受压。本研究发现6 例PE 患者，其右室舒张末期容积和三尖瓣环收缩期运动幅度与对照组比较有明显差异，P<0.05。提示TTE 可显示特征性的PE 征象，尤其是对急性胸痛伴血流动力学异常疑诊PE 时，应作为首选的床旁即时检测手段，但阴性结果不能除外PE［9］。

综上所述，临床上常见高危胸痛的诊断各有特点，AMI 的最重要依据是典型胸痛、ECG 和cTn的动态演变，AD 和PE 的最主要诊断依据是主动脉CTA 和肺动脉CTA，对这三种高危胸痛患者，尤其是生命体征不平稳或不适宜转运检查者，床旁即时TTE 具有早期快捷准确的辅助诊断价值，建议在临床推广应用。