基于模拟人研究不同医学背景对胸外按压质量的影响

梁炼 郑光辉 黄子通 蒋龙元 杨正飞

高质量的胸外按压（chest compressions，CCs）是心脏骤停（cardiac arrest，CA）获得良好预后的前提条件，为提高按压质量，2018 年AHA 复苏指南仍然延续了2015 年AHA 复苏指南所更新的胸外按压深度和频率。尽管在新指南指导下按压质量有所提升，但对施救者的身体素质是一个挑战，施救者更难达到相应的标准［4⁃6］。诸多研究表明，无论是院外心脏骤停（out of hospital cardiac ar⁃rest，OHCA）或是院内心脏骤停（in⁃hospital cardi⁃ac arrest，IHCA）的按压深度都远未达标［1］。模拟人上的研究证实施救者的身体素质和疲劳是导致心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）质量低下的主要原因［2］。在此研究中，我们研究假说认为不同岗位志愿者因为接受培训的强度和经验的不同显著影响胸外按压质量，并探讨施救者疲劳与胸外按压质量的关系。

1 临床资料

1.1 一般资料 该研究方案已获中山大学孙逸仙纪念医院审查委员会批准。研究目的在于评估施救者不同的人口学特征、职业和专业以及疲劳等因素对胸外按压质量的影响。所有志愿者均在最新AHA指南指导下在标准化模拟人身上实施连续2分钟的单纯胸外按压。本研究纳入了190 名年龄在20-40 岁之间，来自中山大学孙逸仙纪念医院不同科室、部门的志愿者。研究分组：根据参加人的职业和专业，分组为，①后勤维护、保安及管理等志愿分配至非医学背景岗位人员组，即NM组（non⁃medi⁃cal 组）；②药剂师及辅助检查志愿者组（如检验师、放射科医生等），归为CT组（clinical laboratory test）；③普通医护组（非ICU、非急诊医护人员），即GM 组（General medicine）；④危重症组（ICU、CCU 及急诊科医护），定义为CCM组（Critical care medicine）。

1.2 研究方案 在完成一份简短的调查问卷后，所有志愿者被分别带到基于心脏骤停案例情景的标准模拟房间，每名志愿者均要求在硬地板上在标准化模拟人身上完成持续2 分钟的单纯胸外按压测试。实验用模拟人为复苏安妮模拟人（Res⁃cue Anne Skill Reporter manikin），胸外按压质量数据通过挪度电脑技能分析报告系统（Laerdal Medi⁃cal Corporation，Stavanger，Norway）采集。志愿者在测试过程中不会接收到来自仪器或者其他人员方面的反馈信息。如果志愿者觉得太累无法继续时，可提前终止测试。每名志愿者的性别、年龄、身高、体重及计算的体重指数（BMI）等人口学特征被记录并纳入分析。

1.3 测量指标 （1）胸外按压质量的测试指标包括：①每分钟的平均按压深度；②每分钟的胸外按压频率；③胸廓不充分回弹数；④双手放置位置错误；⑤每分钟不正确按压率，即按压深度大于50 mm 时胸廓回弹不充分或双手放置不正确数。（2）施救者疲劳的测试指标包括：①单纯胸外按压前后的心率及血压变化；②施救者疲劳评分（perceived exertion，PRE），PRE 在CPR 过程中的每分钟末使用Borg's 法测量3。PRE 评分6-8 分（非常轻松），9-10（很轻松），10⁃12（轻松），13-14（稍累），15-16 分（累），17-18（很累），19（非常累），20（精疲力竭）。

1.4 统计分析 连续性变量采用Kolmogorov⁃Smirnov 检验确定数据是否符合正态正态分布，以均值±标准差或中位数、四分位数表示，采用单因素方差分析（one⁃way ANOVA）或曼惠特尼U 检验（Mann⁃Whitney U）比较各组间数据。各组间重复测量数据采用重复测量方差分析进行比较。各组间分类变量使用卡方检验进行比较。P<0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 志愿者的基线特征 见表1。

表1 志愿者的基线特征

2.2 胸外按压质量 见图1、表2。

表2 不同组间的胸外按压质量

图1 不同分组2 分钟单纯胸外按压的按压深度变化与NM 和CT 组比较，*P<0.05；与2 分钟比较，#P<0.05。

2.3 施救者疲劳程度及胸外按压深度、正确率变化 见图2。

图2 不同分组2 分钟单纯胸外按压的主观疲劳程度评分变化及按压深度及按压正确率变化

3 讨 论

本研究结果显示，在2 分钟的单纯按压过程中，接受了更频繁培训的GM 组和CCM 组医院志愿者相对于较少参加CPR 培训的GM 组和CCM 志愿者，他们的平均按压深度要更深。同时，有着更多实践经验的CCM 组的胸廓充分回弹和胸外按压正确率要较其余3 组更好。此外，尽管志愿者在胸外按压的第一分钟末并未感觉到明显劳累（PRE 评分<12），然而他们在第二分钟的胸外按压深度和胸外按压正确数均已出现明显的下降。

实施胸外按压对于施救者的身体素质和生理活动是一个明显的挑战，一项基于模拟人的研究显示如若要达到指南推荐的成人心肺复苏最低按压深度50 mm，施救者需要施加的力量至少要45 kg［4，5］。与其他模拟人研究及临床研究一致的是，本研究进一步证实施救者易于达到2018 年AHA复苏指南推荐的按压速率要求，但要达到足够的按压深度显然是困难的，这种情况在非临床医学背景的志愿者身上尤为明显。缺乏足够的培训和临床实践可能是导致这些志愿者难以满足2018 年AHA 复苏指南按压深度要求的主要原因。我们的数据发现CCM 组和GM 组志愿者较其他两组有着更多培训机会的，这与既往的研究一致［6］。然而，需要注意的是高质量复苏重要因素除了足够的胸外按压深度，还有充分的胸廓回弹。本研究中，尽管CCM 组和GM 组志愿者的按压深度无显著组间差异，然而有着更多临床CPR 实践经验的CCM 组志愿者的胸廓充分回弹及胸外按压正确比例显然要高于GM 组。这提示我们，临床CPR 实践有助于提高心肺复苏质量。

施救者疲劳被认为是CPR 过程中复苏质量随着时间推移而下降的主要原因［7］。特别是对于按压持续、不中断的单纯胸外按压，施救者实施按压过程中得不到停顿和休息，胸外按压的质量要较传统的CPR 下降的更明显。自2005 年开始，无论是AHA 还是ERC 复苏指南均推荐施救者在实施胸外按压时应每2 分钟进行轮换，以避免因疲劳导致的胸外按压质量下降。与既往研究一致的［8］，本研究发现所有志愿者的胸外按压质量在按压一分钟后便已经出现了下降，他们在第二分钟的胸外按压深度和胸外按压正确率都明显的下降了，然而他们的在第一分钟末的PRE 评分<12 分，他们主观上并未感觉到劳累。因此，在减少按压中断、保证按压分数的前提下，如果有多于2 名施救者在场的情况下每分钟进行强制性轮换可能有助于避免按压质量的恶化。我们此项基于模拟人的研究提示增加院内志愿者的培训机会、鼓励他们参与必要的临床实践可能可以增加心肺复苏质量。另一方面，不管有无主观上疲劳感觉，在大于2 名施救者在场时，强制性每分钟胸外按压轮换可作为一个提高CPR 质量的策略，当然此策略需要更大样本量、高质量的临床前以及多中心的临床随机对照研究进行验证。

本研究仍存在一定的局限性。首先，单纯胸外按压仅仅在一个模拟情境下进行评估，基于模拟人的测试和训练并不能很好地反映不同胸廓顺应性及生理状况病人的情况，因此难以完全反映心肺复苏的实际影响。其次，心肺复苏质量的评估我们所能采取的参数相对有限，尽管按压深度和按压速率等高质量心肺复苏的重要因素被有效测量，然而其他影响血流动力学、病人预后的因素如通气、按压中断等在本研究中并未被评估。

有临床背景的志愿者实施心肺复苏的质量要好于非临床背景的志愿者，原因在于前者接收到的培训更加频繁、有着更多的临床实践经验。此外，即使胸外按压质量在施救者进行1 分钟CPR 后未感觉到明显劳累的情况下，依然出现了明显的下降。因此，在避免按压中断、保证按压分数的前提下，如果有多于2 名施救者在场的情况下每分钟进行强制性轮换可能有助于避免按压质量的恶化。