纳布啡复合依托咪酯用于宫腔镜手术的麻醉效果观察

邹军 赵子然 尹小清

宫腔镜检查被认为是诊断子宫异常出血的金标准［1］，自问世以来就以其微创、恢复快、住院时长短等优势，广泛应用于宫腔病变的诊治。宫腔镜手术理想的麻醉是起效迅速，镇痛完善，术毕快速苏醒并尽可能减少麻醉药物的并发症［2］。目前宫腔镜手术多采用阿片类镇痛药复合丙泊酚的静脉全身麻醉。有研究表明，与传统阿片类药物舒芬太尼相比，新型阿片类药物纳布啡用于宫腔镜手术的麻醉效果更满意，且不良反应少，安全性更高［3］。非巴比妥类静脉麻醉药物依托咪酯起效快，作用时间短，与丙泊酚相比，血流动力学更为平稳［4］。目前尚无该2 种药物复合使用的报道。本研究旨在观察和对比纳布啡复合依托咪酯或丙泊酚在宫腔镜围术期的麻醉效果和安全性，为临床麻醉用药提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 以2020 年3 月至2021 年2 月于本院行择期宫腔镜手术的患者为研究对象。根据术中使用麻醉药物的不同将其随机分为两组：依托咪酯组（E 组）和丙泊酚组（P 组）。排除标准：合并重要器官严重疾病或功能衰竭、有麻醉药物过敏史者、手术时长预期超过20 min。

1.2 麻醉方法 所有患者均于术前禁食6 h、禁饮4 h，入室后常规监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2），鼻导管吸氧，氧流量4∕min。两组患者即均经滴壶给予0.2 mg∕kg纳布啡注射液（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20130127），给药浓度1 mg∕ml，给药时间2 min。所有患者均取截石位，常规消毒铺巾时E组静脉泵注依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20020511）0.2-0.3 mg∕kg∕h，P 组患者靶控输注丙泊酚注射液（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20123138）2-3 μg∕ml，待患者入睡，睫毛反射消失开始手术，术中患者保留自主呼吸。术中有明显体动反应时立即追加丙泊酚0.5 mg∕kg 或依托咪酯0.1 mg∕kg，若HR <50 次∕min时静注阿托品0.5 mg，MAP <60 mmHg 时静注多巴胺2 mg，SpO2<90%时暂停手术操作，并予提下颌及面罩加压给氧，待SPO2恢复后再继续手术。术毕记录苏醒时间（术毕至睁眼的时间）及离室时间（术毕至Steward 评分达到4 分的时间），并记录苏醒期是否出现躁动及恶性呕吐等不良反应。

1.3 观察指标 （1）观察并记录患者麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失开始扩宫时（T1）、手术开始5 min（T2）、和苏醒时（T3）的HR、SpO2及MAP；（2）记录手术时间、苏醒时间以及离室时间；（3）观察不良反应的发生，包括呼吸抑制（SpO2<90%）、体动、恶心呕吐、注射痛和肌震颤等。

1.4 样本量计算 采用PASS15.0 软件“means⁃re⁃peated measures”模块，以HR、MAP、SpO2为主要指标计算样本量。先每组各调查10 例，获取各组平均值、各时间点平均值。取α=0.05，1⁃β=0.9。分别计算得HR、MAP、SpO2每组所需样本量为16例、18例、14 例。采用三者最高值，即每组需样本量18 例；考虑失访率，将样本量扩大20%，每组至少需22例。

1.5 统计分析 采用Excel2007 录入数据，SPSS 17.0 统计软件进行数据分析；描述性分析：计量资料采用（）表示，计数资料采用百分比（%）表示；组间比较：计量资料采用t检验和重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（%）

2.2 术中血流动力学变化和呼吸变化比较 见表2。

表2 术中血流动力学变化和呼吸变化比较

2.3 手术时间、苏醒时间、离室时间比较 见表3。

表3 两组患者手术时间、苏醒时间、离室时间比较

2.4 不良反应比较 E 组术中呼吸抑制、注射痛等不良反应发生率明显低于P 组（P<0.05）。两组苏醒期体动次数、术后恶心呕吐、肌震颤等发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应比较（%）

3 讨 论

宫腔镜手术的麻醉临床上多采用起效快、作用时间短的镇静镇痛药物，阻断手术操作中的伤害性刺激传导，以提高患者手术舒适度和配合度，降低手术风险，同时还需保证高效，也即术后快速苏醒。

纳布啡为阿片受体激动⁃拮抗药，主要激动κ 受体发挥镇静、镇痛作用，也可部分拮抗μ 受体对抗阿片类药的残留呼吸抑制作用，其镇痛作用强，作用时间长，成瘾性、呼吸抑制及心血管不良反应等较少［5］。静脉注射纳布啡2-3 min起效，30 min后作用达到高峰，维持时间为3-6 h，与同等剂量吗啡类似［6］。本研究采用0.2 mg∕kg 纳布啡单次静脉滴注后，观察到患者呼吸抑制轻微，无需麻醉医生干预。

本研究发现，依托咪酯在短小宫腔镜手术中应用可以获得更满意的血流动力学和更好的苏醒质量，注射痛发生率也大为减少，与丙泊酚相比依托咪酯组更具有优势。丙泊酚是以往宫腔镜检查最常用的全身麻醉药，然而在非气管插管监护性麻醉（monitored anesthesia care，MAC）下，丙泊酚仍有较高的呼吸抑制和低血压发生率；与之相比，依托咪酯对血流动力学影响更小，循环更稳定［7］。本研究中，在静脉泵注给药后，两组患者不同时间HR、MAP、SpO2，均呈现手术开始时先降低术毕后回升的情况，体动发生率较低，表明手术期间镇静镇痛是充分的；与P 组相比，E 组呼吸抑制程度轻微，循环波动小，术中低血压发生率更低。

笔者查阅文献发现，临床上依托咪酯尚未及丙泊酚使用广泛的原因主要是顾虑其对肾上腺皮质功能的抑制作用，此种抑制作用是可逆的并且呈现剂量依赖，其长时间泵注时与丙泊酚相比增加住院天数和病死率［8］，因此，临床上使用依托咪酯时应注意询问患者有无肾上腺皮质功能减退性疾病，严格控制适应症，按需选择使用。

目前绝大部分宫腔镜手术仍需住院完成，日间手术的逐步推进或可将部分简单的宫腔镜手术分流至门诊完成。本研究中，纳布啡联合依托咪酯用于短小宫腔镜手术麻醉，镇静镇痛效果确切，对呼吸循环影响小，不良反应少，患者苏醒质量高，可为宫腔镜手术麻醉提供临床参考。