医联体建设下远程心电会诊触发快速反应对急性冠脉综合征患者的影响

丁玲岩 李秀征 刘艳

山东省滨州市中心医院特检科 251700

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉内粥样斑块不稳定、破裂继发血栓形成导致的急性心肌缺血综合征，包括ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛［1］。ACS 以间歇性或持续胸闷、胸痛、心力衰竭甚至心源性猝死为主要临床表现，发病急、并发症多、病死率高，属于冠心病极高危人群，需要及时快速的再灌注治疗［2］。最有效的再灌注治疗方式是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），PCI 能快速缓解症状，并改善预后［3］。但是在现阶段，我国的医疗资源配置不平衡、不充分，在基层医疗卫生服务机构，缺乏开展急症PCI的医疗设备和专业技术人员，而且基层医疗技术人员心电诊断能力不足，使得基层ACS 患者不能得到及时有效的诊断和救治。在此背景下，医疗体建设下的远程心电会诊中心可以突破时间和条件限制，及时确定诊断并触发救治医院快速反应，为医联体内基层ACS患者的及时诊断及救治提供了一种新模式［4］。本研究回顾性分析2018 至2020 年滨州市中心医院经过远程心电会诊中心会诊收治的ACS 患者的基本情况及短期预后与同期ACS 住院患者的差异，为更好的救治基层ACS 患者，进一步推进医联体内远程心电中心建设，实现医联体内医疗质量的同质化提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2018 年6 月至2020 年10月经滨州市中心医院远程心电会诊诊断为ACS并在心内科住院治疗的患者63 例，其中男性39 例，女性24 例，年龄范围为41～78 岁，平均年龄61.1 岁。同期未经心电中心会诊在心内科住院治疗的ACS 患者59 例作为对照组，其中男性39 例，女性20 例，年龄范围为40～77 岁，平均年龄60.9 岁。病例入选标准：符合中华医学会心血管病分会《急性冠脉综合征诊疗指南》中的ACS诊断标准［5］。行PCI治疗且已完成3 个月随访。排除标准：入院时合并心源性休克、心脏骤停、呼吸衰竭、严重心力衰竭等情况；冠脉造影检查后无法行PCI 治疗，建议行冠脉搭桥术的患者；合并有严重肝肾功能不全及甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病、严重出血等血液系统疾病；临床资料缺失或不可用。

本研究方案经滨州市中心医院伦理委员会审核批准（2018007），入选患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 心电会诊中心基本架构 滨州市中心医院于2017 年成立医联体网络下的远程心电诊断中心，基本架构是在医联体联盟内的基层医疗机构部署心电图采集设备，利用心电网络系统和网络技术实现心电图报告的远程传输；由滨州市中心医院的远程心电诊断中心出具并回传心电图报告。硬件设备主要包括：CardioNet 心电网络系统及12导同步心电分析软件、Cardio-2250型工作站。

1.3 快速反应机制（1）医联体内的基层医疗机构发现疑似ACS 患者心电图，通过远程心电会诊网络立即上传至滨州市中心医院远程心电会诊中心接收平台，同时在医联体胸痛中心微信群上报图形及患者的基本情况。（2）心电会诊中心医师确诊ACS，上报危急值，心内科危急值接收医师再次确认并一键启动胸痛中心和介入导管室。（3）院前急救部启动医联体内转诊程序，协调乡镇卫生院救护车转诊患者。（4）胸痛中心绿色通道开放，患者到达滨州市中心医院后绕行急诊科和冠心病监护室直接进入介入导管预备室，心内科医师查看患者、确认病情、谈话签字进入导管室。流程在最大程度上减少医源性就诊时间延误。

1.4 医院大门到介入治疗开始球囊扩张（D-to-B）时间及预后指标分析 记录ACS 患者的D-to-B 时间。以患者治愈出院为研究起点，通过电话、门诊或再次住院方式随访，获取患者出院3 个月主要心血管不良事件的发生率，主要心血管不良事件：再发心绞痛、靶血管再次血运重建、室速及室颤等高危心律失常、急性左心衰、心脏骤停。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率和频数表示，比较采用χ2检验。检验水准为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料和住院费用 两组患者的一般资料与住院费用比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料及住院费用比较

2.2 两组D-to-B 时间、介入治疗时长比较 两组患者中，急性ST 段抬高型心肌梗死83 例，急性非ST 段抬高型心肌梗死26 例，不稳定型心绞痛13 例。在入院方式上，会诊组ACS 患者经医联体内联盟医院急救车转送51 例，经滨州市中心医院急救车接入院12 例。会诊组92%（58 例）的心电诊断与入院诊断一致，8%（5 例）的诊断与入院诊断不完全一致，分析原因与患者发病时间过短、心肌坏死标志物采集时间窗在升高之前等有关。治疗方式上，经桡动脉入径103 例，经股动脉入径治疗者19 例。接受PCI 者89 例，接受冠状动脉腔内血管成形术33 例。会诊组D-to-B 时间（61.39±26.31）min，对照组为（87.46±36.38）min，两组比较差异有统计学意义（t=4.557，P＜0.05）。对照组介入治疗时长为（47.96±8.01）min、会诊组为（50.32±8.99）min，两组比较差异无统计学意义（t=1.533，P＞0.05）

2.3 治疗效果及短期预后观察 通过门诊、病房再住院随访及电话微信随访对ACS 患者出院后3 个月的主要心血管不良事件发生率进行分析，结果发现，对照组与会诊组患者出院后3 个月主要不良心血管时间发生率分别为54.24%（32/59）、52.38%（33/63），差异无统计学意义（χ2=4.213，P＞0.05）。其中会诊组高危心律失常32 例（36.51%），急性左心衰6 例（9.52%），心脏骤停1 例（1.59%），靶血管再次血运重建4 例（6.35%），对照组分别为19 例（32.20%）、7 例（11.86%）、2 例（3.39%）、4 例（6.78%），两组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨 论

心血管疾病患病率和病死率近年持续上升，据国家心血管病中心统计研究显示，农村心血管疾病病死率显著高于城市病死率［6］。ACS是冠心病的高危类型，如不能尽早识别和及时救治可出现心力衰竭、心脏破裂等严重的并发症。目前经临床指南推荐在三级医院广泛开展的冠脉介入治疗可以使ACS 患者实现冠状动脉再通和有效再灌注，D-to-B时间控制在90 min 内，可以有效降低并发症的发生率和病死率［7-8］。但是在基层和农村，由于缺乏心内科专科医生和介入医生，无介入医疗设备和导管室，以及心电诊断能力不足，使得ACS 患者无法得到及时的介入治疗［9］。医联体和远程心电会诊为这一问题的解决提供了有效途径，医疗联合体是以大型公立医院为中心，以技术带动基层医疗卫生机构诊疗能力的提升和发展，并构建双向转诊的全新诊疗模式［10-11］。远程心电会诊系统利用互联网与医疗技术相结合，实现远程诊疗，可以极大地优化医疗资源配置［12］。本研究以远程心电会诊为切入点，依托滨州市中心医院医联体内心电会诊中心和院内国家级胸痛中心急诊绿色通道，为探索基层ACS患者的有效救治提供依据。

纳入研究的两组患者在一般资料和高危因素等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。会诊组住院期间的总费用（2.61±2.04）万元，对照组（2.53±2.01）万元，会诊组相比对照组，费用增加差异无统计学意义，说明经过远程心电会诊入院的ACS患者并不增加患者的住院总费用。会诊组患者以医联体内急救车送入院为主（80.95%，51/63）。对于基层的ACS 患者，这是到达救治医院最安全和最节约时间的方式。两组患者介入治疗时长比较，差异无统计学意义，两组患者的D-to-B 时间均在90 min 以内，这与指南推荐及国内研究一致［13-14］。但会诊组D-to-B 时间明显低于对照组，我们分析原因认为，首先远程心电会诊可以促进基层ACS 患者的早期识别，对ACS 心电图及时做出诊断。如果没有远程会诊，部分ACS初期心电图往往不典型，基层医生因为缺乏经验可能会误诊、漏诊而延长确诊时间。其次远程心电会诊触发的快速反应机制，可以明显缩短院前救治时间。通过医联体内基层医院急救车转运的ACS 患者，由远程专科医生指导，在转运的同时可以进行积极的术前准备，如进行介入治疗的术前谈话，排除禁忌证的患者尽早服用负荷剂量的抗血小板药物，绕行急诊科和冠心病监护室，从而减少门急诊到进入导管室时间。随访结果显示，患者出院后3 个月的主要心血管不良事件发生率比较，结果发现，会诊组的高危心律失常、急性左心衰、心脏骤停、靶血管再次血运重建的发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。这与冉华等［15］研究一致，冉华通过研究远程心电图会诊触发快速反应对偏远山区急性冠状动脉综合征患者预后的影响发现，偏远山区ACS 患者转运到达救治医院行PCI 治疗后的不良心血管事件的发生无增加。说明会诊组ACS 患者的治疗效果良好，在积极减少进门至血管开通时间的同时，无并发症的增加。

综上所述，医联体同质化建设下远程心电会诊系统触发快速反应机制可以明显减少基层ACS 患者D-to-B的时间，使患者得到及时救治，有效提高医联体内部医疗资源的使用效率，使患者在不增加住院费用的同时享受最科学的治疗方法；本研究也为基层的社区医疗、医联体转运及胸痛中心的建立和运行提供依据。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。