Xp11tRCC与TFE3阳性非Xp11tRCC的临床病理特征分析*

丁文双， 刘国荣， 常丽君， 李秀博， 严青， 李雯， 杜洪

(广州市第一人民医院暨华南理工大学附属第二医院 病理科， 广东 广州 510180)

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌(Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion renal cell carcinoma , Xp11tRCC)是一种少见的肾细胞癌亚型，2016版肾脏WHO分类将该肿瘤归于MiT家族易位相关肾细胞癌，其特征性分子改变为Xp11.2位点发生平衡易位导致TFE3基因与其它基因融合，该肿瘤特征性表达TFE3蛋白[1-2]。但TFE3蛋白特异性低，除Xp11tRCC外，其它亚型肾细胞癌也可不同程度表达TFE3[3]，加之Xp11tRCC病理组织学改变无显著特异性，在诊断时易与其它常见亚型肾细胞癌混淆。本研究旨在对包括Xp11tRCC 在内的TFE3阳性表达的肾细胞癌进行回顾性探究,比较分析Xp11tRCC临床病理特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集病理科2017年1月—2020年12月诊断的肾细胞癌共135例，非上皮源性肾肿瘤和转移性肾癌不纳入本组病例。入组病例行TFE3免疫组化检测，TFE3阳性病例进一步行TFE3基因荧光原位杂交(FISH)检测，筛选Xp11tRCC病例并比较Xp11tRCC 和其它TFE3阳性肾细胞癌临床病理特征差异。

1.2 方法

1.2.1荧光原位杂交及判读方法 标本经4%中性甲醛液固定，石蜡包埋切片(厚度3 μm)经脱蜡、水化后滴加80 μL胃蛋白酶，37 ℃孵育消化20 min；经70%、95%及100%梯度酒精脱水后加探针(TFE3基因分裂探针，广州安必平)50 μL，加盖玻片入杂交仪变性5 min，37 ℃杂交过夜；洗脱盖片，干燥后滴加10 μL DAPI，荧光显微镜下观察计数。Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌位于X染色体，女性患者1红1绿1融合信号代表TFE3基因易位，男性患者1红1绿信号代表TFE3基因易位[4]。

1.2.2免疫组织化学染色 标本经4%中性甲醛液固定，石蜡包埋切片(厚度3 μm)常规脱蜡水化，免疫组织化学染色均采用Leica全自动免疫组化染色机染色，所用抗体均购自广州安必平医药科技有限公司，所用即用型单克隆抗体分别为：TFE3、CD10、Vimentin、EMA、CK、CK7、MelanA和Ki-67。

1.3 观察指标

分析纳入的135例肾细胞癌临床特征，比较对比分析Xp11tRCC与TFE3阳性非Xp11tRCC的临床特征、组织学形态、免疫表型及分子特征差异。

2 结果

2.1 临床特征

本研究纳入肾细胞癌135例，其中透明细胞肾细胞癌112例、乳头状肾细胞癌12例、嫌色细胞癌4例、低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤2例、未分类肾细胞癌2例、Xp11tRCC 3例。 TFE3阳性表达肾细胞癌共44例(44/135，33%)，其中透明细胞肾细胞癌33例(33/44，75%)、乳头状肾细胞癌6例(6/44，14%)、未分类肾细胞癌2例(2/44，5%)、Xp11tRCC 3例(3/44，6%)。3例Xp11tRCC中男性2例、女性1例，年龄21～34岁，左肾占位1例、右肾占位2例。除本文报道3例外，国内有报道相关病例69例，总共72例[1-4]。一般临床资料比较见表1。41例TFE3阳性非Xp11tRCC中男性30例、女性11例，年龄32～84岁、中位年龄56岁，其中左肾占位25例、右肾占位16例。临床症状表现为腰痛和肉眼血尿，与Xp11tRCC相比均无明显特异性。

表1 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌一般临床资料Tab.1 General clinical data related to Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion

2.2 Xp11tRCC与TFE3阳性非Xp11tRCC病理特征

2.2.1大体特征 Xp11tRCC病例1为实性肿瘤(最大直径6 cm)，切面呈多彩色，可见钙化灶，切面未见囊性变；病例2为实性肿瘤(最大直径4 cm)，切面灰黄色，切面未见明显出血及囊性变；病例3为囊性肿物(最大直径4 cm)，囊壁上附着灰白灰黄色质软物。TFE3阳性非Xp11tRCC肿瘤直径1.2～12 cm，实性病变伴不同程度出血坏死28例(透明细胞肾细胞癌23例、乳头状肾细胞癌5例)，囊实性病变11例(透明细胞肾细胞癌8例、未分类肾细胞癌2例、乳头状肾细胞癌1例)，囊性病变2例(均为透明细胞肾细胞癌)。2类肿瘤均可呈实性、囊实性或囊性改变，大体特征比较无特异性。

2.2.2HE染色 Xp11tRCC在光镜下可见乳头状、腺管状、实片状、腺泡状等多种组织结构，每例以一种为主或以多种上述组织结构生长，瘤细胞胞浆透亮或嗜酸性变，细胞核级G1～G2，肿瘤组织可部分梗死、坏死伴钙化及砂粒体(图1 A～D)；TFE3阳性非Xp11tRCC在光镜下可见经典透明细胞肾细胞癌、Ⅱ型乳头状肾细胞癌和未分类肾细胞癌组织结构，部分病例细胞核呈G3～G4高核级改变(包括6例透明细胞肾细胞癌和6例乳头状肾细胞癌)；两类肿瘤组织结构及伴随病变无明显差异，本组Xp11tRCC细胞核均为G1～G2低核级，而部分TFE3阳性非Xp11tRCC细胞核可表现为G3～G4高核级。

2.3 免疫组化结果

41例非Xp11tRCC不同程度表达TFE3蛋白，阳性信号定位细胞核，其表达模式为不同比例散在阳性、弥漫强弱不等阳性和均匀一致弥漫强阳性三种模式。细胞核弥漫强阳性表达共7例，其中透明细胞癌6例，乳头状肾细胞癌1例，余免疫组化表达结果见表2。而3例Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌TFE3均弥漫一致强阳性(图1E)，CD10均阳性(图1F)，Vimentin部分阳性(2/3)，EMA部分阳性(1/3)，MelanA阳性(2/2)，CK7均阴性。TFE3阳性肾细胞癌免疫组化结果见表2。

注：A为肿瘤细胞乳头样生长伴梗死和钙化(HE，×100)，B为肿瘤细胞腺泡样生长伴砂粒体(HE，×100)，C为肿瘤细胞腺管状生长伴砂粒体，腺管结构似“分泌期样”子宫内膜改变(HE，×200)，D为肿瘤细胞囊性变，组织结构似“低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤”改变(HE，×200)，E为肿瘤细胞TFE3弥漫性核阳(IHC，×200)，F为肿瘤细胞CD10胞浆阳(IHC，×200)。图1 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌病理特征Fig.1 Pathologic characteristics of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion

表2 TFE3阳性非Xp11tRCC和Xp11tRCC免疫组化结果Tab.2 TFE3-positive immunohistochemical results for non-Xp11tRCC and Xp11tRCC groups

2.4 荧光原位杂交结果

44例TFE3蛋白阳性肾细胞癌均行TFE3基因分离探针荧光原位杂交检测。41例非Xp11tRCC中男性患者显示为1黄色融合信号或1红1绿并列信号(2信号点间距小于1个信号点)，女性患者显示为2个黄色融合信号或1红1绿2对并列信号(2信号点间距小于1个信号点)，上述信号特征提示TFE3基因未发生易位(图2 A～B)。Xp11tRCC患者出现红绿分离信号(2信号点间距大于1个信号点)，提示TFE3基因发生易位。男性患者显示1红1绿分离信号，女性患者显示1红1绿和1融合信号(图2 C～D)。

注：A为TFE3阳性非Xp11tRCC，1黄色融合信号或1红1绿并列信号(男性)；B为TFE3阳性非Xp11tRCC，2个黄色融合信号或1红1绿2对并列信号(女性)；C为Xp11tRCC，1红1绿分离信号(男性)；D为Xp11tRCC，1红1绿1融合信号(女性)。图2 TFE3阳性肾细胞癌荧光原位杂交结果(1 000×)Fig.2 Fluorescence in situ hybridization of TFE3 positive renal cell carcinoma(1 000×)

3 讨论

2016版肾脏肿瘤WHO分类将Xp11tRCC归类于MiT家族(Microphthalmia-associated transcription family)易位相关肾细胞癌，该肿瘤因Xp11.2平衡易位发生TFE3基因融合，TFE3蛋白在肿瘤组织中过表达。免疫组化检测TFE3蛋白是诊断该类少见亚型肾细胞癌的重要手段之一。诊断实践中发现TFE3蛋白在一部分非Xp11tRCC肾细胞癌中也有不同程度的表达。本研究回顾性分析了TFE3阳性表达的肾细胞癌，结果显示除Xp11tRCC外，透明细胞肾细胞癌、乳头状肾细胞癌以及未分类肾细胞癌也可表达TFE3。与Xp11tRCC均匀弥漫一致细胞核阳性表达不同，上述亚型肾细胞癌TFE3为散在弱阳性表达或者弥漫强弱不等表达。值得注意的是本组病例中有6例透明细胞肾细胞癌和1例乳头状肾细胞癌表达模式同Xp11tRCC一样，表现为均匀一致弥漫强阳性。与本研究结果相似，韩国学者LEE等人发现TFE3蛋白表达与TFE3基因改变存在不一致，部分非Xp11tRCC可弥漫一致强表达TFE3蛋白(6/32，18.7%)，同样地也有部分Xp11tRCC 反而TFE3蛋白阴性(13/56，23.2%)[9-10]。本组研究未发现TFE3蛋白阴性表达的Xp11tRCC，因此针对TFE3蛋白弥漫一致核阳性的肾细胞癌，诊断Xp11tRCC要谨慎，需加做基因荧光原位杂交进一步证实TFE3基因存在易位改变。

本组病例中，Xp11tRCC占同期诊断肾细胞比例约2%(3/135)，属于肾细胞罕见亚型。文献报道该肿瘤占儿童肾肿瘤的20%～40%，占成人肾肿瘤约1%～4%，成人群体中女性发病比例高于男性，儿童群体中男女发病比差异无统计学意义[11]。本研究从肿瘤大体特征和病理组织学特征对Xp11tRCC和其它常见肾细胞癌进行了分析比较。与其它类型肾细胞癌相比，Xp11tRCC大体改变无明显特异性，主要表现为境界清楚的实性包块，切片灰黄色或灰白色，常伴有局灶性出血和坏死，也可见不同程度囊性变。在本组病例中，其中1例为囊性占位，大体表现为厚薄不均的囊壁，囊壁上附着少许易剥离肿瘤组织，肿瘤大体以纯囊性变为主病例未见报道，该例为首次报道。值得注意的是，囊性占位不是Xp11tRCC特有大体改变特征，低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤、透明细胞肾细胞癌均可以囊性占位病变为主。

Xp11tRCC病理组织形态也无特异性改变，本组病例镜下形态表现为含丰富胞浆的上皮样细胞，胞浆透亮或嗜酸，以乳头状方式、巢团状和实性生长方式为主，通常以其中某一种生长方式为主伴其它组织学生长方式混合型生长。上述的组织学特征在本组研究的其它肾细胞癌亚型中均可见到。在Xp11tRCC癌中已知与TFE3融合的拍档基因有十多种，其中最常见的是ASPL、PRCC和SFPQ[12-13]。不同融合基因亚型的组织学生长方式有一定差异，如ASPL-TFE3融合亚型肾细胞癌，肿瘤细胞胞浆丰富，可见大量砂粒体，而PRCC-TFE3融合亚型，其肿瘤细胞胞质较少，砂粒体结构少见，主要以实性巢状生长方式为主[14]。也有文献报道不同拍档基因的Xp11tRCC临床预后不同，ELLIS等人报道ASPL-TFE3融合肾细胞癌预后较其他融合类型预后差[15-17]。YANG等[18]对Xp11tRCC与透明细胞肾细胞癌对比发现，上述肿瘤细胞生长方式在两者之间无明显差异，对诊断Xp11tRCC有提示意义的形态学线索包括丰富的嗜酸性胞浆、核内包含体、黑色素颗粒沉积和胞浆内嗜酸小体等，另外两者在发病年龄、肿瘤大小和肿瘤细胞ISUP分级中存在差异。

本组Xp11tRCC病例行MelanA标记发现其中2例均阳性表达。TFE3蛋白属于MiT家族，参与调控黑素细胞分化，因此Xp11tRCC肿瘤可以对黑色素肿瘤相关标记HMB45和MelanA阳性，而Xp11tRCC肿瘤通常CK7、EMA阴性，这与本组病例免疫组化结果一致。 YANG等[18]在比较Xp11tRCC和强阳性表达TFE3蛋白的透明细胞肾细胞癌时发现，CAIX在透明细胞肾细胞癌中均匀一致强阳性表达，在Xp11tRCC呈局灶性弱表达，具有一定的鉴别意义。BABA等[19]发现TFE3易位肾细胞癌老鼠(PRCC-TFE3)肿瘤组织酪氨酸激酶RET明显升高，其抑制剂凡德他尼(vandetanib)可显著抑制肿瘤生长，同时该研究还发现GPNMB是PRCC-TFE3融合基因的下游调控靶点，其编码蛋白在人TFE3易位肾细胞癌中高度特异性表达(100%，9/9)。该动物模型研究为TFE3易位肾细胞癌的诊断和靶向治疗提供了很好的前期基础。荧光原位杂交是检测TFE3基因易位的可靠手段，值得注意的是，部分伴RBM10-TFE3融合的易位相关肾细胞癌，因RBM10基因与TFE3基因位置紧邻(Xp11.3)，分离探针红绿信号间距离往往小于2个荧光信号而造成假阴性判读[20]。

综上所述，Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌是一类少见类型肾细胞癌，儿童及成年人均可发病，肿瘤大体形态及镜下组织学改变均无明显特异性，单纯依靠形态学诊断该类肿瘤极具挑战性，原发的肾细胞癌需常规行TFE3免疫组化染色，对TFE3弥漫核强阳性病例诊断Xp11tRCC需谨慎，需加做TFE3荧光原位杂交进一步验证有无TFE3基因易位。