掌侧钢板内固定术中保留旋前方肌对桡骨远端骨折患者腕关节功能的影响*

黄建新

(贺州市中医医院 骨科, 广西 贺州 542800)

桡骨远端骨折在临床发病率较高，由于患者年龄不同，发病原因多样，其中老年患者由于骨质疏松，在低能量致病因素下即可导致骨折[1]，该病的发病率呈现增长趋势[2]。根据患者需求、骨折类型及移位程度等的不同，临床常采用保守治疗或切开复位内固定的方式治疗桡骨远端骨折[3-4]。桡骨远端解剖位置复杂，关节微小移位即可导致关节退化而引起患者局部疼痛和运动受限，因此，对于保守治疗不能保证复位准确的患者多采用手术治疗[5]。掌侧钢板内固定术具有减轻骨折断端负荷、固定较差骨质效果好的优点，且肌腱激惹相对于背侧钢板内固定术更小，已逐渐成为桡骨远端骨折的主要手术治疗方式[6]。传统掌侧钢板内固定术需剥离、切开旋前方肌[7]。目前临床对于术中切开旋前方肌对患者腕关节的功能恢复及术后疼痛是否有影响仍存在较大争议[8]。本研究旨在观察掌侧钢板内固定术中保留旋前方肌对桡骨远端骨折患者VAS评分及Cooney腕关节功能评分的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2017年12月收治的桡骨远端骨折患者112例，采用随机数字分组法将其均分为观察组和对照组。观察组患者男18例、女38例，26～80岁、平均(61.25±5.83)岁，骨折位置左侧30例、右侧26例，骨折原因跌落伤41例、交通伤15例，骨折AO分型2R3A2.2型13例、2R3A2.3型15例、2R3A3.1型13例、2R3B1.1型15例。对照组患者男19例、女37例，27～82岁、平均(62.75±5.91)岁，骨折位置左侧29例、右侧27例，骨折原因跌落伤39例、交通伤17例，骨折AO分型2R3A2.2型11例、2R3A2.3型16例、2R3A3.1型15例、2R3B1.1型14例。两组患者性别、年龄、骨折原因、骨折AO分型等资料比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)所有患者均经X 线和CT等影像学检查确诊为桡骨远端骨折，且符合掌侧钢板内固定术治疗指征；(2)患者及家属均同意并签署知情同意书[9]。排除标准：(1)合并其他部位严重骨折，或心、肝、肺、肾严重功能障碍患者；(2)凝血功能障碍患者；(3)妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

两组患者均采用患腕掌侧Henry切口，术中显露桡侧腕屈肌腱，尺侧牵开该肌腱，显露拇长屈肌，向尺侧牵开，显露旋前方肌，注意勿伤及正中神经；探查旋前方肌。对照组患者术中均切开旋前方肌：对于存在横行裂口的患者，沿裂口位置顺延锐性切开，其他患者于旋前方肌桡侧和远端呈“L”形锐性切开，注意切开处距桡骨远端，外侧止点边缘在0.4～0.6 cm，以便缝合；放置英国施乐辉公司(Smith)生产的桡骨远端掌侧低切迹钢板。X线确认，缝合。观察组患者术中均不切开旋前方肌： 显露旋前方肌，对于存在横行裂口的患者根据钢板长度适当扩大裂口，其余患者在距旋前方肌桡远端止1.0 cm处做横形切口，切口长度约1.5～2.0 cm。复位，C 形臂X 线机透视保证骨折复位对位对线准确，纵形克氏针临时固定，于桡骨远端横行裂口处放置掌侧钢板，再次透视确认钢板位置准确，钻入1 枚普通螺钉到钢板滑动孔处固定，再将2 枚普通螺钉钻入桡骨远端相对稳定的中柱，缝合。

1.3 术后处理

两组患者术后均未行外固定，术后1 d开始进行指间关节及掌指关节主动和被动训练。观察组患者术后3 d进行前臂旋转、屈伸等功能锻炼，对照组患者于术后2周开始进行功能锻炼，两组患者负重训练时间依据患者影像学检查结果而定，所有患者随访6个月。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效 术后6个月进行疗效判断，采用Krimmer 评价标准对患者进行疗效评价[10]，优：骨折愈合良好、未出现畸形，腕关节功能恢复正常、无疼痛；良：骨折愈合良好、无畸形，腕关节的功能未完全恢复、无疼痛；中：骨折有效愈合、有轻微的畸形，腕关节存在功能障碍、有疼痛；差：骨折愈合、有严重畸形，腕关节功能严重障碍及严重疼痛。治疗优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4.2患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间记录两组患者的手术时间以及术中出血量，术中出血量通过观察负压吸引瓶内容量，患者术后2周时进行1次X线检查观察骨折愈合情况。

1.4.3腕关节活动度 手术前、手术后6个月时，观察两组患者手术前后患侧腕关节活动度(尺偏、掌屈、背伸、桡偏)，使用量角器对患侧腕关节活动度进行测量，尺偏：量角器正面放置于轴心位腕关节背面腕骨中点，正常范围约21°～25°；掌屈：量角器矢状面放置在轴心位腕关节背侧，同第三掌骨成一线，正常范围约50°～60°；背伸：量角器矢状面放置于轴心位腕关节掌侧，同第三掌骨成一线，正常范围约20°～30°；桡偏：量角器正面放置在轴心位腕关节背面腕骨中点，正常范围约0°～25°。

1.4.4腕关节握力、疼痛及Cooney评分 于术后6周时对两组患者进行腕关节握力、疼痛及Cooney评分。握力使用电子握力计进行测量； 疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，分值从0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛无法忍受；Cooney评分包括疼痛、功能、活动范围3个方面，共100分，90～100分表示优，80～89分表示良，65～79分表示可，<65分为差。

1.4.5观察并发症发生情况 比较两组患者术后6个月时伤口感染、关节疼痛、螺钉松动等并发症发生情况，其中伤口感染主要是查看伤口表面是否存在红肿热痛表现，通过患者主诉统计关节疼痛数量，通过拍摄X线片统计螺钉松动情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量和骨折愈合时间

观察组患者手术时间、术中出血量和骨折愈合时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较Tab.1 Comparison of surgical conditions between

2.2 疗效

术后6个月时，观察组患者治疗优良率为98.21%，优于对照组的89.28%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups[n(%)]

2.3 患侧腕关节活动度

术前，两组患者尺偏、桡偏、背伸、掌屈等腕关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时，两组患者患侧腕关节活动度相较于术前均增强；且观察组腕关节活动度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 握力、疼痛评分、Cooney腕关节评分

术后6周时，观察组患者握力、Cooney腕关节评分均高于对照组，VAS疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术后握力、VAS疼痛评分、Cooney腕关节评分比较Tab.4 Comparison of postoperative grip strength, pain scores, Cooney wrist joint scores between

2.5 并发症

术后观察组出现2例伤口感染、1例关节疼痛，并发症发生率为5.36%。对照组出现3例伤口感染、4例关节疼痛、1例螺钉松动，并发症发生率为14.29%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

旋前方肌位于前臂远端深层，与尺骨、桡骨和前臂骨间膜连接紧密，是一块可牺牲的小肌，因此掌侧钢板内固定术中常切开或剥离该肌，以扩大手术视野[11]。近年来，有研究表明，掌侧钢板内固定术中修复旋前方肌能够减轻患者早期疼痛且有利于腕关节功能恢复[12]。但旋前方肌切开后由于肌肉回缩、组织水肿等因素增加缝合难度，因此术中完全保留旋前方肌已成为临床研究的热点[13]。以往研究认为，前臂旋前是旋前方肌的主要作用[14]，但由于旋前圆肌在前臂旋前中作用更显著，甚至可以代偿旋前方肌的作用。因此旋前方肌可作为肌骨(膜)瓣移植体，广泛运用于舟骨断裂、手掌缺损、鱼际肌缺损的治疗中[15]。近年来，随着解剖学研究的深入，人们对于旋前方肌的解剖功能有新的认识，该肌有深、浅两头，其中浅头主要作用于前臂旋前，而深头具有稳定远侧尺桡关节的作用。研究表明，掌侧钢板内固定术中切开旋前方肌会导致术后钢板与屈肌腱直接接触，引起肌腱炎、腕部疼痛，影响腕关节屈伸活动，同时旋前方肌缝合后出现的瘢痕挛缩，会降低前臂旋后功能[16]。术中保留旋前方肌能够有效阻隔肌腱神经、屈肌腱和钢板接触，且旋前方肌远端血供丰富，能够为骨折愈合提供有效血供，有利于骨折愈合[17]。本研究中，观察组患者手术时间和骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量低于对照组(P<0.05)。术后，两组患者患侧腕关节活动度均增强，且观察组腕关节活动度高于对照，VAS疼痛评分低于对照组，观察组患者治疗优良率为98.21%，优于对照组的89.28%。徐忠良等[18]研究钢板内固定术中保留旋前方肌对桡骨远端不稳定骨折患者对术后腕关节功能的影响，表明，术中保留旋前方肌能够促进患者腕关节功能恢复，提高患者疗效。与本研究结果一致。Krimmer 疗效评价标准主要从患者骨折愈合情况、术后疼痛及腕关节功能恢复3方面评价[19]。术中保留旋前方肌，能够有效阻隔正中神经、屈肌腱和钢板直接接触，减轻术后异物刺激引起的损伤，因此患者能够早期进行功能锻炼，前臂旋转功能恢复时间缩短，疗效明显提高。本研究中，术后6周，观察组患者握力、Cooney腕关节评分均高于对照组，这与方盛等的研究结果一致[20]。Cooney腕关节评分从疼痛、功能、活动范围三方面评价患者腕关节功能恢复情况。笔者分析认为：不切开旋前方肌的患者术后早期疼痛显著减轻，腕关节功能恢复时间缩短，同时，早期进行功能锻炼，有利于患者握力提高[21]。本研究中，观察组患者出现伤口感染、关节疼痛、螺钉松动的并发症发生率为5.36%，低于对照组的14.29%。为降低术后并发症，主刀医师术中钻孔及打入螺钉均动作轻柔、准确，并腕背侧切线位C 形臂X 线透视保证螺钉尖端不超出骨皮质，但切开旋前方肌后，钢板与屈肌腱的直接接触不可避免的增加患者术后关节疼痛的发生率，因此保留旋前方肌能够有效减低患者术后并发症发生率[22]。通过开展本次研究可知，在手术过程中保留旋前方肌操作时需要注意以下几点：(1)复位时，在旋前方肌下置入钢板时需小心操作，顺肌纤维方向进行钝性分离；(2)置入钢板时要求病患腕关节需维持背伸姿势，使钢板边缘低于桡骨远端隆突，降低腕管综合征发生；(3)若完全保留旋前方肌无法手术时，在旋前方肌远端使用肌腱剥离子分离骨外膜，推顶骨折块达到复位；(4)对于桡骨干骺端骨折患者，手术过程中无需严格复位，防止因过度操作而加重损伤。

综上所述，桡骨远端骨折患者掌侧钢板内固定术中不切开旋前方肌能够提高治疗优良率，减轻术后疼痛，减少术后并发生发生率，有利于患者腕关节功能恢复，值得在临床推广。